保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日
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委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
身份证件复印件粘贴处
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
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A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者 名 称 社会信用代码（身份证号码） 住 所 经营场所 仓库地址（如有） 主体业态 法定代表人 （负责人） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 现场核查 负责人 □是 □否 现场核查 日 期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 13
审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督管 理机构 日常监督管 理人员 备 注 14
A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 发证日期 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注
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