因私出国（境）登记备案国家工作人员信息采集表
填报单位公章 填报时间： 年 月 日 组织机构代码 备案单位名称
单 位 级 别 单 位 类 别
采 集 总 数 中文姓 中文名 性别 出生日期 身份证号码（18位） 户口所在地 工作部门名称 职务 级别 人事主管单位 备注 注：“备注”栏中填写（1）是否涉密（2）是否离退休 填表人： 审核人： 联系人： 联系电话：
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录入人：________ 录入时间：________ 核对人:________ 核对时间:________ (此栏由公安机关出入境管理部门填写)