中国精神障碍防治指南丛书
抑郁障碍防治指南
主编单位 中华医学会
前言
由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写《中国精神障碍防治指南》（以下简称《指南》）。现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）。它们是《中国精神卫生工作规划，（2002～2010年）》（以下简称《规划》）中规定的重点疾病。
精神分裂症及双相障碍（旧称躁狂抑郁症），无疑是目前我国精神科服务的重点，且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。以上三类精神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段（15～45岁）的十大主要致病病种。随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。ADHD（旧称多动症），则为儿童最常见的精神障碍。
本《指南》参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会（IPAP）以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》（试行本）。
本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物-心理-社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物-心理-社会的综合措施。合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。
本《指南》的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。在《指南》的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。
《指南》的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、综合医院心理科医师、临床社工师以及精神卫生管理人员。
本《指南》的起草委员会，包括来自全国各省市的50余名精神科临床及精神卫生预防管理的专家。老年期痴呆部分，还邀请神经科和老年科专家，参与编写和审稿。
精神分裂症、抑郁障碍和双相障碍防治指南的试行本，于2003年9月推出。承全国同道在试行中，提出不少宝贵意见和建议，成为本《指南》修改和定稿的重要参考依据。实践是检验真理的唯一标准，我们竭诚期望大家在本《指南》的实施中，继续批评指正，使《指南》日臻完善。
张明园 舒良 2006年9月
１ 抑郁障碍的概念
抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。
抑郁症至少有l0％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。
２ 抑郁障碍的流行病学及防治现状
2.1 国际抑郁障碍流行病学
抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧，特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开，故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。1984美国国立卫生研究所（NIH）在流行病学责任区
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（epidemiologic catchment area，ECA）进行的调查，发现抑郁症的终生患病率为4.9％；恶劣心境为3.3％（Regier，1988）。至1994年的另一项调查，抑郁症的终生患病率为l7.1％，恶劣心境为6％，其中男性为12.7％，女性为21.3％（Kessler，1998）。
世界卫生组织（WH0，1993）的一项以l5个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5％。在10个国家和地区（包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等）的对38000个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为l.5％，而黎巴嫩高达19.0％；年发病率在中国台湾为0.8％，美国新泽西则为5.8％（Myra，1996）。
1998年，世界精神卫生调查委员会（World Mental Health Survey Consortium，WMH）对焦虑障碍、心境障碍、冲动一控制障碍及药物依赖的年患病率、疾病严重度、功能损害程度和接受治疗情况等进行了调查。2004年报道了已完成14个国家的l5项调查结果，各国心境障碍的年患病率在0.8％～9.6％之间，其中美国最高，尼日利亚最低；我国北京、上海分别为2.5％和1.7％。调查还发现，各类精神疾病都有严重的功能缺损，而且很大比例的患者未接受治疗，尤其是发展中国家，即便发达国家——美国尚有33.1％的重度精神疾病患者未得到治疗，在我国至少50％的患者未得到治疗。
2.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行病学
20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。由于ICD－9及DSM－Hl的问世，修订了心境障碍的诊断标准，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍患病率呈上升趋势。WH0（1993）的多中心全球合作研究中，上海调查表明，在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0％，恶劣心境为0.6％。
台湾、香港等地华人的抑郁症患病率也较低，台湾人群中抑郁症终生患病率为l.5％（Myra，1996），远低于其他亚洲地区（韩国2倍于台湾地区）。在对中国台湾老年抑郁症患者的23项横断面的流行病学调查资料的综合分析显示，抑郁症的患病率为3.86％，农村的抑郁症发病危险率为5.07％，高于城市的2.61％，远低于西方国家的患病率（Chen，1999）。
2003年，北京安定医院的马辛等采用世界卫生组织推荐的复合性国际诊断交谈检查核心本1.0版（Composite International Diagnostic Interviewl.0，CIDl l.O），以国际疾病分类第10版精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市l5岁以上的人群进行抑郁障碍的流行病学研究。结果发现，抑郁障碍患者的终生患病率6.87％，其中男性终生患病率为5.0l％（137/2735），女性终生患病率为8.46％（137/3191）。抑郁障碍患者的时点患病率为3.31％（年患病率为4.12％），其中男性时点患病率为2.45Z（67/2735），女性时点患病率为4.04％（129/3191）。
2.3 我国抑郁障碍防治现状和任务
2.3.1 抑郁障碍的疾病负担
WHO（1993）的全球疾病负担（GBD）的合作研究，分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为：下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症；而在15～44岁年龄组的前l0位疾病中，有5项为神经精神疾病（抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒/药物依赖）。全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为l7.3％、l5.9％，高居榜首；抑郁症占伤残调整生命年（DALY）减少的4.2％；抑郁症和自杀占5.9％。提示抑郁症、自杀/自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题，应予以重视。
研究还预测，到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从l990～2020年中国的神经精神疾病负担将从l4.2％增至15.5 0A，加上自杀与自伤，将从18.1％升至20.2 0A，占全部疾病负担的1/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位（20.2％），而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第3～5位。抑郁症、自杀与自伤，以及老年痴呆的疾病负担明显增加，而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题（1990年为44％，预测2020年将为47％）。
抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点，所带来的后果就是沉重的经济负担，给社会造成巨大的经济损失。美国（1994）总的健康费用中4％用于治疗抑郁障碍，高达430亿美元；其中仅90亿美元（28％）是直接医疗费用，其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。King及Sorensen（1993）在英国所调查的结果显示，抑郁障碍所带来的间接损失高达30亿英镑，占总经济损失的88％；而直接治疗的花费，如住院费、综合医院或专科医院的就诊费用及家庭看护费等，只是其中极少的一部分。
2.3.2 我们面临的任务
近年来抑郁障碍已成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗，则能提高临床治愈率，但目前诊治
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的情况不容乐观，对抑郁障碍的总体识别率较低，尤其是在综合医院。WH0的多中心合作研究显示，15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6％，中国上海的识别率为21％，远远低于国外水平。大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视，大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视，而对抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖等问题的治疗/干预率则更低。
抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达80％。故临床医师要充分认识，及时予以识别和处理，提高对抑郁障碍的识别率，提供各种有效途径使他们得到及时正确的诊断和治疗，改善其预后，降低直接与间接经济损失。对抑郁障碍的治疗要有针对性，自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状，恢复患者的社会功能（工作、学习、生活），最大限度地减少复发。同时应提高人群对精神健康的意识及对精神疾病的正确认识，纠正不正确的看法，消除患者及家属的病耻感，促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活质量，降低疾病负担。
３ 抑郁障碍发生的相关因素
抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中多方面的因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意，抑郁障碍的严重情绪低落症状往往会促发其他精神和躯体障碍，而后者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。
3.1 相关因素
3.1.1 遗传因素
抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高，父母兄弟子女发病一致率为l2％-24％，堂兄弟姐妹为2.5％；双生子研究发现双卵双生的发病一致率12％～38％，单卵双生为69％～95％；寄养子研究发现患者的亲生父母患病率为31％，养父母仅为l2％，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中发现大约有40％～70％的患者有遗传倾向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式，目前多数认为是多基因遗传。
3.1.2 生化因素
3.1.2.1 5-羟色胺（5-HT）假说
近10年来，心境障碍的5-HT假说越来越受到重视。认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT水平降低与抑郁症有关，而5-HT水平增高与躁狂症有关。精神药理学研究发现，对氯苯丙氨酸、利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可阻滞5-HT的回收，起抗抑郁作用；5-HT的前体5-羟色氨酸能治疗抑郁症；单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。
研究发现，自杀者和抑郁症患者脑脊液中5-HT代谢产物5-羟口引哚乙酸（5-HIAA）含量降低，还发现5-HIAA水平降低与自杀和冲动行为有关；5-HIAA浓度与抑郁严重程度相关，浓度越低，抑郁程度越重；抑郁症患者和自杀者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。 3.1.2.2 去甲肾上腺素（NE）假说
研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高；酪氨酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂a一甲基酪氨酸可以控制躁狂症，导致轻度的抑郁，可使经地昔帕明治疗好转的抑郁症患者出现病情恶化；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可治疗抑郁症；利血平可耗竭突触间隙的NE，而导致抑郁。有人认为抑郁症患者脑内NE受体的敏感性增高，而抗抑郁药可降低其敏感性，产生治疗效果。 3.1.2.3 多巴胺（DA）假说
研究发现某些抑郁症患者脑内DA水平降低，躁狂发作时DA水平增高。其主要依据：多巴胺前体二羟苯丙氨酸（L-DOPA）可改善部分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂，如（Piribedil）和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相患者转为躁狂；新型抗抑郁药，如安非他酮（Bupropion）主要阻断多巴胺的再摄取。研究发现抑郁发
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作时，脑脊液中多巴胺的降解产物高香草酸（HVA）水平降低。另有报道，能阻断多巴胺受体的抗精神病药物，可治疗躁狂发作，亦说明心境障碍患者存在DA受体的变化。 3.1.2.4 乙酰胆碱（ACh）假说
乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关，脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁；而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂。 3.1.2.5 r氨基丁酸（GABA）假说
临床研究发现抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。
3.1.3 神经内分泌功能失调
近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。 3.1.3.1 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）
通过监测血浆皮质醇含量及24h尿17-羟皮质类固醇的水平发现，抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，且分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制，提示患者可能有HPA功能障碍。其次，约40％的抑郁症患者地塞米松抑制试验（DST）为阳性。新近研究发现，单相精神病性抑郁症和老年抑郁症患者，DST阳性率高于非精神病性抑郁及年轻患者。抑郁症患者DST异常是比较稳定的，往往随临床症状缓解而恢复正常。
有研究还发现，重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，认为HPA异常的基础是CRH分泌过多。 3.1.3.2 下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴
研究发现抑郁症患者血浆甲状腺释放激素（TSH）显著降低，游离T4显著增加，患者对抗抑郁药反应可能与游离T4下降有关。25％～70％抑郁症患者TSH对促甲状腺释放激素（TRH）的反应迟钝，TSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常。TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效应好。 3.1.3.3 下丘脑-垂体-生长素（HPGH）轴
研究发现抑郁症患者生长素（GH）系统对可乐定刺激反应存在异常，明显低于正常对照。有人还发现抑郁症患者GH对地昔帕明的反应降低，部分抑郁症患者GH对胰岛紊的反应降低，在双相抑郁及精神病抑郁患者中更为明显。但抑郁症患者GH调节异常的机制尚未阐明。
3.1.4 神经可塑性研究
心境障碍与多种生物学改变有关，其中神经可塑性研究越来越受人关注。神经可塑性（plasticity）或脑可塑性就是指中枢神经系统（CNS）在形态结构和功能活动上的可修饰性。即指在一定条件下CNS的结构和机能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力。新近研究表明，心境障碍中神经可塑性遭到破坏。 3.1.4.1 神经元和胶质细胞的变化
尸检研究发现，抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量、神经元、胶质细胞数量减少；还发现皮层一些区域神经元体积也减小，如带状皮层前部神经元体积减小约23％。动物模型研究发现，海马CA3区锥体细胞树突的数目与长度减少而导致顶树突萎缩。这种神经元及胶质细胞数目与体积改变，可能与神经细胞萎缩、细胞发生减少及细胞凋亡增加有关。
研究发现，应激可抑制神经发生，而抗抑郁治疗可促进神经发生，长期抗抑郁治疗可增加齿状回颗粒细胞的神经发生。长期NE和5-HT的选择性再摄取抑制剂和电痉挛治疗都可促进新生神经元的增殖和存活，可见刺激神经元活动可以增强神经元发生，提示神经发生可能受神经元可塑性调节。 3.1.4.2 神经元内信号转导通路的变化
抗抑郁药作用机制的研究发现，有几条信号传导通路与心境障碍的发病关系密切：①磷酸肌醇-蛋白激酶-C环路：抗抑郁药物和心境稳定剂可抑制磷酸肌醇-蛋白激酶-C通路。锂盐和丙戊酸盐可以减少肌醇向胞内转运；同时锂盐作为肌醇磷酸酶的非竞争抑制剂，可阻止三磷酸肌醇转化为肌醇，从而影响了蛋白激酶C信号传导通路。②Writ信号通路：抗抑郁药和心境稳定剂通过作用于Wnt信号通路提高神经元可塑性。Wnt可激活松散的中间激酶，后者能抑制糖原合成激酶（GSK-38）和蛋白激酶A，GSK-3p可以磷酸化隧蛋白，使其失活。锂盐通过抑制GSK-3p提高p_链蛋白水平，产生抗凋亡效应，并通过T细胞因子/淋巴增强因子1Tcf/Lef-1刺激轴突生长。丙戊酸盐和其他抗惊厥药，也通过抑制GSK－3p或诱导l}链蛋白来抗凋亡。③神经营养因子下游信号传导通路：抗抑郁药和心境稳定剂可影响神经营养因子信号传导通路。脑源性神经营养因子（BDNF）信
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号传导通路可能参与电痉挛治疗和抗抑郁药物治疗的作用机制。给予NE和5-HT选择性再摄取抑制剂等抗抑郁药，可增加海马中BDNF的表达。MAOIs也可增加前额叶BDNF水平。
3.1.5 心理社会环境因素
不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，这些不利的环境可以归纳为：①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出；②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；③生活事件。重大的突发或持续时间在2～3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件，如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。
3.1.6 人格因素
人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执；或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑；或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；或在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。
3.1.7 儿童期的经历
儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。调查发现，以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切：①儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期；②儿童期缺乏双亲的关爱（例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等）；③儿童期受到虐待，特别是性虐待；④儿童期的其他不良经历（如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等）。
3.1.8 躯体因素
躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有： 3.1.8.1 恶性肿瘤
恶性肿瘤的患者中抑郁障碍的发生率明显高于一般人群，其原因是多方面的。恶性肿瘤对患者的健康和生命所构成的威胁以及患病以后对患者生活质量和社会功能的影响、抗肿瘤药物的不良反应、手术治疗所致的躯体残缺或生活的不便等均可以作为抑郁障碍的重要诱因。 3.1.8.2 代谢性疾病和内分泌疾病
甲状腺功能减退（甲减）患者可出现心境低落、思维迟缓、动作缓慢、记忆力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、兴趣下降或缺乏、嗜睡等症状，与抑郁障碍相似。甲减患者的思维、情感和行为抑制尤为突出，患者的反应性、警觉性下降，严重者可以出现抑郁性木僵。
糖尿病中最常见的精神症状是心境低落，且糖尿病患者人群的自杀或自杀未遂的发生率是一般人群的3倍，因此糖尿病是抑郁障碍发生的重要危险因素之一。在糖尿病患者中所观察到的心境低落有两种情况，一是表现心境低落，但不符合抑郁障碍的诊断标准，心境低落对患者的心理及生理影响不大；二是心境低落及相关症状对患者的心理社会功能构成明显的影响，符合抑郁障碍的诊断标准。
糖尿病患者容易发生抑郁障碍主要原因为：①糖尿病相关的饮食限制、增加的自我护理工作量给患者生活带来诸多不便；②患者对可能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心；③糖尿病造成的躯体脏器损害；④糖尿病的某些病理生理改变容易导致抑郁情绪的产生，包括血糖紊乱和神经内分泌的异常。 3.1.8.3 心血管疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病均可作为产生抑郁障碍的危险因素。部分患者可表现出情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、睡眠障碍等；还有的患者可出现疑病观念等。同时，抑郁情绪又会对冠心病的发生发展产生负性影响，包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。 3.1.8.4 神经系统疾病
帕金森病、癫痫等疾病均容易伴发抑郁。调查表明癫痫患者的抑郁障碍发生率明显高于一般人群，自杀的发生率为一般人群的5倍。最容易出现抑郁的癫痫亚型为强直阵挛发作和复杂部分发作。
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