序号 检查项目 安全设施检查 类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 检查内容：防跑车保护装置是否与批复的安全设施设 计一致；防跑车安全检测检验是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全验收评价报告、《检测检验报告》、现场抽查。 检查内容：斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡的设置是 否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 6.6 防止跑车装置 防止钢轨及轨梁整体下滑6.7 的措施 子项验收结论 专用 △
四、防排水 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 河流改道工程及河床加固 安全设施检查 类别 类别 基本 基本 基本 基本 基本 基本 基本 基本 △ △ △ △ △ △ △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：导流堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：明沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：隧洞的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：桥涵的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：河床加固工程设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。 检查内容：地表截水沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：地表排洪沟（渠）的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防洪堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 1.1 导流堤 1.2 明沟 1.3 隧洞 1.4 桥涵 1.5 河床加固工程 2 子项验收结论 地表截排水工程 2.1 地表截水沟 2.2 地表排洪沟（渠） 2.3 防洪堤
子项验收结论 序号 3 检查项目 地下水疏/堵工程及设施 安全设施检查 类别 类别 基本 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 3.1 疏干井 3.2 放水孔 3.3 疏干巷道 基本 基本 △ △ 3.4 防渗帷幕 基本 △ 3.5 防水矿柱 3.6 疏干设备 3.7 截渗墙 3.8 防水门 子项验收结论 基本 基本 基本 专用 ■ △ △ △ 检查内容：疏干井布置形式、孔径、孔数、深度、间距、过滤器类型、抽水设备及泵房等辅助设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：放水孔的布置形式、孔径、孔数、深度及孔口装置等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：疏干巷道的布置、断面尺寸、纵坡度、水沟等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防渗帷幕的结构形式、布置形式、注浆工艺、注浆材料、帷幕厚度、堵水效果及检验方法等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防水矿柱的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：疏干设备的型号、数量等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：截渗墙的布置形式、厚度、堵水效果是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：位置、数量、设防水头、抗压强度等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场抽查。
序号 4 4.1 检查项目 地下水头（水位）、涌水量监测设施 地下水头（水位）监测设施 安全设施检查 类别 类别 专用 专用 基本 基本 △ △ △ △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 检查内容：地下水头（水位）监测设施的位置、数量。 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 检查内容：涌水量监测设施的位置、测量方式等。 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 4.2 涌水量监测设施 5 子项验收结论 排水系统 5.1 水泵 5.2 管路 检查内容：水泵的型号和数量等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：管路的管径、壁厚等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论
五、供配电及通信系统 验收人（签字）： 年 月 日
安全设施检查 检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 1 供配电系统 矿山电源、线路、地面和井下供配电系统 检查内容：矿山上一级电源、线路回路数、配电级数、线路型号、规格、线路压降、主变压器容量是否与批 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告，现场检查。 检查内容：各级配电电压等级是否与批复的安全设施 设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.1 基本 ■ 1.2 各级配电电压等级 高、低压供配电中性点接地方式 子项验收结论 电气设备 电气设备类型 基本 △ 1.3 2 2.1 基本 基本 △ △ 2.2 排水系统的供配电设施 基本 △ 2.3
变、配电室的金属丝网门 子项验收结论 基本 △ 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设 备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设 备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：变、配电室的金属丝网门的设置是否与批 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。