湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(2)

接 受 转诊患者 医院意见 盖章 日期： 备 注 注：申请时需携带相关医学证明（诊断报告、心脏彩色超声报告等）材料。 附件3： 湖北省农村参合儿童白血病救治申请表 患者姓名 监护人姓名 参合证号 性别 住址 社会救助证号 病 情 简要介绍 家长签字： 年龄 联系方式 县级以上 医院诊断 名 称 县 级 新农合 经办机构 意 见 盖章 日期： 县级低保 经办机构 意 见 盖章 日期： 盖章 日期： 接 受 转诊患者 医院意见 备 注 注：申请时需携带相关医学证明（血常规、骨髓血报告、细胞生化、诊断证明书等）材料