指肠屡致感染、出血和衰竭。
十二指肠损伤(duodenal injury)如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难。这类损伤的早期症状体征多不明显，应提高警惕。下述情况可为诊断提供线索:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右攀丸放散。右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物;血清淀粉酶升高;X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注人水溶性碘剂可见外溢;CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡;直肠指检有时可在骸前们及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
外科治疗全身抗休克和及时得当的手术处理是两大关键。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。
手术方法很多，取决于损伤部位，归纳起来主要有下列几种:①单纯修补术:适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。②带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。③损伤肠段切除吻合术:十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除行端端吻合。若张力过大无法吻合，则将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合;或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合。④损伤修复加幽门旷置术:采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，却比后者简便、创伤小，因此已逐步取代了憩室化手术。⑤浆膜切开血肿清除术:十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。
治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘩等，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。 十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。 五、小肠破裂
小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂(small intestinerupture)后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹，所以如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。
小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术:①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者;④肠管严重挫伤、血运障碍者;⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者;⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。 六、结肠破裂
结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。 由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂(colon rupture)的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3-4周后病人情况好转时，再行关闭屡口。近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步，施行一期修补或切除吻合的病例有增多趋势。对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠造口术，确保肠内容物不再进人远端。一期修复手术的主要禁忌为:①腹腔严重污染;②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术;③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血(>2000 ml)者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。 七、直肠损伤
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎，诊断容易延误。腹膜外直肠损伤可临床表现为:①血液从肛门排出;②会阴部、骸尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出;③尿液中有粪便残渣;④尿液从肛门排出。直肠损伤(rectal injury)后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。
直肠上段破裂，应音」腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2-v3个月后闭合造口。直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。
外伤性腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗人肠系膜间。
腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者
可有腰胁部痪斑(Grey Turner征)外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进人盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骸前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。B超或CT检查可帮助诊断。
治疗方面，除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补;如无扩展，可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、99脚和骸呷之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点;无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日内逐渐取出，以免引起感染。感染是腹膜后血肿最重要的并发症。
第三节 损伤控制在腹部损伤中的应用
腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍及高分解代谢状态，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。但内脏出血、肠道破损等病变又不得不立即处理，否则这些损伤将加重休克和腹腔的污染。在这种情况下，“损伤控制性手术”(damage control surgery, DCS)应运而生。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。
对于腹部严重性损伤的病人，DCS主要是改变以往在早期即进行的复杂、完整手术的策略，采取简便可行、有效、损伤较小的应急手术处理致命性创伤，控制伤情的进一步恶化，使病人获得复苏时间，择期再进行计划手术以处理非致命性创伤。DCS的目的是控制出血，减轻污染，避免加重损害，以有利于病人的复苏和在后期获得合理有效的治疗。
DCS适应证的选择应考虑以下三个方面:腹部损伤的类型、创伤的部位以及患者的病理生理变化等。腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段:首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染;其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱;第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。对于能安全度过重症监护复苏期且内环境稳定的患者应争取尽早实施确定性手术，一般争取在72小时内或择期进行。