林州市第二人民医院 跌倒/坠床风险护理评估表
科室：姓名：性别：年龄：住院号： 评估内容 精神状况 （3） 活动情况 （4） 年龄因素 （2） 疾病因素 （3） □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症 □帕金 □森综合症 □癫痫发作 □贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良 □关节疾病 药物因素 （3） □麻醉药物 □抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂 □降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物 □抗抑郁药物 □镇静催眠药物 感觉功能 （3） 跌倒史 （2） 评估标准 实得分 昏睡或昏迷 （1） 嗜睡 （2） 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 （3） 仅能床上活动 （2） 行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳 或站立时平衡障碍 （4） ﹥60岁 （2） ﹤12岁 （2） 患有任意一种疾病或一种以上疾病 （3） 使用任意一类药物 （1） 使用任意两类药物 （2） 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 （1） 单盲或视野缺损 （2） 双盲 （3） 入院前3个月内有跌倒史 （2） 跌 倒 或 坠 床 合计得分 根据得分 拟定护理 措施 □加强巡视 □外出检查使用轮椅 □使用床档 □病房设施安排合理 □健康教育预防跌倒相关知识 □严格交接班 □对潜在问题提出注意事项 □护士长检查督促护理措施的落实 责任护士： 评估时间： 护士长： 分数高表示危机增加：轻度危机：3-8分；中度危机：9-14分；高度危机：15-20分 神经精神状况:主要指患者的不同程度的意识障碍或存在认知障碍如痴呆等。 活动情况:主要指患者自主活动能力和平衡功能。
疾病因素:主要指患有某些疾病的患者易发生跌倒或坠床，这些疾病包括：低血压（包含体位性低血压）、
眩晕症、帕金森综合症、癫痫发作、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、严重营养不良等。
药物因素:主要指患者使用某些药物易发生患者跌倒或坠床。 感觉功能:主要指患者的视觉功能缺陷情况。 跌倒史:指患者入院前3个月内曾经有跌倒或。