腰椎间盘突出症
优势病种诊疗方案（2013版）
一、概述：腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维化破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“腰腿痛 ”、“痹证”范畴。
二、病名：中医病名：腰痛病
西医病名：腰椎间盘突出症 三、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。
（1）多有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 （4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2、西医诊断标准：参考《实用骨科学》（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，第三版，人民军医出版社，2005年）。
（1）腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性。 （2）腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足。
（3）伸拇（趾）肌力减弱，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱。
（4）X线平片排除其它腰椎病变。 （5）CT/MRI检查结果与临床相符。 （二）疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。 （三）证候诊断
1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉紧涩或脉弦。
2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓
或沉紧。
3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，遇劳加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
四、治疗方案 （一）手法治疗：
1、整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手。
（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。
（2）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结核两助手牵引力，增加按压的力量。
2、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（二）辨证用药
1、辩证选择口服中药汤剂、中成药
1）、血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：骨筋丸片、活血止痛胶囊胶囊。
疏血通注射液：主要成分水蛭、地龙。有活血化瘀、通经活络之功效。丹参川芎嗪注射液：主要成分丹参、川芎，有活血祛瘀止痛作用。丹参川芎嗪注射液10ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。
2）、寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：附桂骨痛颗粒、小活络丹等。
注射用血塞通：主要成分为三七总皂类。有引湿性。有活血祛瘀，祛湿通络之功效。
3）、湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。
方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、
防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：二妙散等。 4）、肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。 中成药：金乌骨通胶囊等。 2、中药辨证外治：
中药贴敷：急性期用定痛膏、伤科一号、玛瑙膏或伤科康复膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药，每日一贴。
中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，加水4000～5000毫升，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以患肢置于药液中熏洗，每日一次，每次30分钟。 （三） 牵引疗法：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10~20分钟，适合于非急性期患者，急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。 （四）针灸疗法
（1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日一针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
（2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。 （3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
（4）电针疗法：在腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛时，电针止痛效果明显，在腰骶部及沿足太阳膀胱经取穴，进针后与电针仪接通，连续波。每日治疗1次，每次20～30分钟，5次为1疗程。 （五）物理治疗
红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
（六）运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，党挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。
2.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10~20次。
（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛。消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠。地塞米松、甲强龙等）
（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明
显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。 （九）护理
1.急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项： ①腰椎牵引后的患者宜平卧20分钟再翻身活动； ②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。
（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理：
（1）知道患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
五、难点分析：腰椎间盘突出症患者行保守复位治疗时?手法的选择很重要。我们开展牵引下按压复位，解决伴随脊柱旋转患者。针对此类患者，纠正旋转椎体及偏歪棘突最大可能恢复脊柱正常生理弧度?解除神经根卡压，严格卧硬板床休息?取得较好疗效。 六、疗效评价 （一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100%
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，支腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%
评价方法：（见下表） 评分项目 下 腰 痛 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 阴性 30—70度 小于30度 无 轻度障碍（非主观） 明显障碍 正常（肌力5级） 轻度力弱（肌力4级） 明显减弱（肌力0—3级） 正常 轻度排尿困难 严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） 项目 卧床翻身 站立 洗澡 弯腰 坐（约1小时） 举或拿物 行走 严重受限 0 0 0 0 0 0 0 总 分 中等受限 1 1 1 1 1 1 1 无 偶尔轻度疼痛 经常轻度或偶尔严重的疼痛 经常或者持续严重的疼痛 腿部的疼痛 和/或者 麻木感 无 偶尔轻度疼痛 经常轻度或偶尔严重的疼痛 经常或者持续严重的疼痛 步态 正常 尽管出现疼痛，麻木或无力，仍能行走超过500米 由于出现疼痛，麻木或无力，不能行走超过500米 由于出现疼痛，麻木或无力，不能行走超过500米 直腿抬高试验 2 1 0 2 1 0 2 1 0 0 —3 —6 无受限 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 评分 结果 感觉障碍 运动障碍 膀胱功能