多器官功能障碍综合征 (MODS) MODS概述
?是近代危重症医学研究难点。ICU内导致患者死亡最主要的原因之一 。病因复杂、防治困难、死亡率高。不是独立疾病或单一脏器的功能障碍. 涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征。
?多器官功能障碍综合征（MODS）--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征.
–MODS发病基础是全身炎症反应综合征
病因：严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。诊疗失误 大量输血输液，机械通气
诱发MODS的危险因素
?复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 高龄 大量反复输库血 创伤严重度评分≥25分 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素 恶性肿瘤 抑制胃酸药物 高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症
发病机理：MODS发病机制复杂,涉及神经、体液、内分泌和免疫等。 ?目前MODS的确切发病机制不明确
–炎症反应失控学说 微循环障碍缺血再灌注”损伤学说 胃肠道损伤学说 炎症反应学说
?MODS发病基础全身炎症反应综合征。正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复,具有保护性作用。保护性炎症反应异常放大或失控时，对机体从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。 感染、创伤等是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。
全身炎症反应综合征(SIRS) 概念：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，引起全身性炎症反应，造成广泛的组织破坏，导致MODS。SIRS主要病理生理变化高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放→多器官系统功能不全
炎性细胞活化（中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等），释放生物活性物质：肿瘤坏死因子、白细胞介素血小板活化因子、集落刺激因子等
体温 心率 呼吸 血象
>38℃或<36℃>90次/分
指 标
>20次/分或过度通气使PaCO2<32mmHg
WBC>12x109/L,<4.0x109/L,或杆状核>10%
CAIS ;
–感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质下 –调促炎症反应。这些物质的失控性释放称为代偿性抗炎症反 –应综合征。引起机体免疫功能瘫痪。
–抗炎介质：转化生长因子β、集落刺激因子IL-4IL-10、IL-.13、下调促炎反应，控制炎症的过度发展。
?CARS与SIRS保持平衡，内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生MODS。
大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，内源性抗炎介质释放过多免疫瘫痪
?SIRS和CARS失衡导致MODS可分为3个阶段
?局限性炎症反应阶段：诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织修复，对机体发挥保护性作用；
?有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，同时，由于内源性抗炎介质释放增加导致CARS，使SIRS与CARS处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，目的在于增强局部防御作用；
?SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端， –一个大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，导致SIRS；
–一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。 肠道动力学说
?肠道是机体最大的细菌和毒素库。肠道可能是MODS患者菌血症的来源。 –严重创伤、休克、缺血－再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功能破坏，导致肠道的细菌和毒素的移位，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。导致炎症反应持续发展，最终引起细胞损伤和器官功能障碍。
?缺血－再灌注损伤假说
–它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注的过程是MODS 发生的基本环节。
–炎症细胞激活和炎症介质的异常释放，组织缺氧，肠道屏障功能破坏、细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症反应失控的3个互相重叠的发病机制学说——炎症反应学说、缺血－再灌注损伤、自由基学说和肠道动力学说
临床特征
?循环不稳：多种炎性介质对心血管系统作用。病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心输出量增加，外周阻力下降，造成休克而需要用升压药来维持血压。
?高代谢 全身感染和MODS通常伴有严重营养不良全身氧耗量和能量消耗增加 –（1）持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1.5倍以上
–（2）耗能途径异常：蛋白分解增加，负氮平衡，O2消耗增加，CO2产生增加；
?代偿性抗炎症反应综合征
–（3）对外源性营养物质反应差 ；补充外源营养并不能有效地阻止自身消
耗提示高代谢对自身具有““自噬代谢”。 ，
?组织细胞缺氧 ：高代谢和循环功能紊乱造成氧供和氧需不匹配，机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒 。
临床分型
?速发型：24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，ARDS+ARF ARDS+ARF+AHF。病因急症重症
?迟发型：先发生一个器官或系统功能障碍经过一段稳 定的维持时间，继而发生更多的器官、系统肺内障碍。继发感染或毒素持续存在
临床表现：MODS临床表现复杂，取决于器官受累的范围及原发损伤病不同。MODS病程大约为14～21天，并经历4个阶段。
一般 情况 循环 系统 呼吸系统 肾 胃肠道 肝
中枢神经系统
第 1 阶段
正常或轻度烦躁
容量需要增加 轻度呼碱
少尿
利尿剂反应差
胃肠胀气
正常
轻度胆汁淤积 意识模糊
正常或轻度异常
高血糖 增加胰岛素量
第 2 阶段
急性病容、烦躁
高排容量依赖 呼吸急促、呼碱
低氧血症
肌酐清除率下降 轻度氮质血症
不能耐受食物
实验室黄疸
嗜睡 血小板减少 WBC↑或↓
高分解代谢
第 3 阶段
一般情况差
休克、心输出量下降、水肿
ARDS 严重低氧血症
氮质血症 有血透指征
肠梗阻 应激性溃疡
临床黄疸
昏迷 凝血功能障碍
代酸 高血糖
第 4 阶段
频死感
心肌收缩力下降 容量超负荷
高碳酸血症、
气压伤
少尿
血透时循环不稳定
腹泻 缺血性肠炎
肝性脑病
昏迷
不能纠正的凝血功
能障碍
酸中毒
血液 系统 代谢
MODS诊断
?国内外尚无统一标准。强调认识早期的器官功能不全，及时进行脏器支持治疗。器官“正常”与“功能不全”并非界限分明，相当范围重叠与断档.重视器官功能的发展趋势。只要病人器官功能不断恶化并超过目前公认的正常值范围即可认定“器官功能障碍”
?诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多脏器功能障碍即； ?1、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因； ?2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现； ?3、存在2个以上系统或器官功能障碍。 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点
?原发致病因素是急性,非慢性疾病器官退化失代偿时期.受损器官在远隔原发
伤部位；初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，大于24小时。发病前器官功能基本正常，或相对稳定的生理状态，功能损害是可逆,发病机制被阻断，器官功能可望恢复。 器官功能障碍是多发的、进行性的、动态过程病理变化缺乏特异性。
MODS需排除的情况：器官功能障碍所致的相邻器官并发症。如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累
MODS的诊断标准 系统或器 诊 断 标 准 官 循环系统 收缩压低于90mmHg，持续1h以上，或需药物支持使循环稳定 呼吸系统 急性起病，PaO2/FiO2≤ 200mmHg，胸片双肺浸润，PAWP ≤ 18mmHg或无左房压力升高的证据 肾脏 肝脏 迷 胃肠 血液 代谢 中枢神经系统 上消化道出血>400ml/24h，消化道穿孔或坏死，胃肠蠕动消失不能耐受食物 >5天 血小板<50× 10 9 /L 或降低25％，或出现DIC 不能为机体提供能量，糖耐量降低，需用胰岛素；骨骼肌萎缩、无力 格拉斯哥昏迷评分<7分 肌酐>177μmol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗 胆红素>34 μmol/L ，转氨酶升高> 2倍正常值，或有肝昏系统或器官 功能不全 功能衰竭 循环系统 收缩压低于90mmHg，持续1h以上， 需药物支持使循环稳定 呼吸系统 低氧血症需机械支持3-5天 进行性ARDS需肾肝胃血PEEP>10cmH2O 脏 肌酐>177μmol/L伴有少尿 需血液净化治疗 脏 胆红素>34-50μmol/L 出现黄疸，胆红素> 272-340μmol/L转氨酶升高> 2倍正常值 肠 腹胀不能耐受食物>5天 应激性溃疡需要输血，胆囊炎 液 血小板<50× 10 9 /L 或降低25％， 出现DIC 中枢神经系意识模糊，定向力障碍 进行性昏迷 统