LC—015：查房制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、科主任、主任医师（含副主任医师）
每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师
查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各
LC—015：查房制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
LC—016：医嘱制度
生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日
一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。
二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。
四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。
五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。
六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。
七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。
八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。
九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。
十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。
十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。