报告单位 报告时间 报告人姓名 信息联系人 姓名 年 月 日 时 分 电 话 联系电话 传真电话 事件简要情况 年 月 日 时 分 报告编号 收到时间 报告地点 移动电话 电子信箱 时 分 事件发生时间 事件发生地点 事件发生单位 市 县 乡（镇） 火灾爆炸事故 突发环境污染事件 自然灾害事件 事件类型： □事故灾难 □公共卫生 □自然灾害 □社会安全 油品泄漏事故 道路运输事故 群体性事件 网络与信息安全事故 油品供应突发事件 防恐与治安事件 公共文化场所和文化活动事 件 公共卫生事件 事故经过 简要描述 目前造成周边 影响
XX旅行社
年 月 日