1．近一年发生火灾的情况： 2．场所存在的火灾危险性： 3．消防安全管理状况（消防安全管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4．消防安全重点部位情况： 三、其他信息
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1．□是 □否同意遵守考评验收要求，并能提供考评所必需的信息。 2．在提交申请书时，请同时提交如下文件： ? ? 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 消防设计审核、验收意见书或备案凭证等证明文件 （公众聚集场所应提供投入使用、营业前消防安全检查合格证（意见书） ? ? ? ? ? ? ? 消防特种作业人员证书 单位简介 地理位置图及场所平面示意图 主要消防设施、器材和标识清单 消防安全管理制度清单 考评报告 消防工作方针、目标 单位自评得分： 法定代表人（主要负责人） 签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日
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消防安全“四个能力”建设
等级考评报告
单位名称： 单位地址： 电 话： 传 真： 邮 编：
考评日期： 年 月 日 至 年 月 日
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自评组组长 自评组成员 自评得分（分） 总分（100分） 检查消除火灾隐患能力（30分） 扑救初起火灾能力（20分） 组织疏散逃生能力（20分） 消防宣传教育能力（30分） 自评基本情况： （单位印章） 年 月 日 主管部门意 （部门印章） 见 年 月 日 考评验收意 （领导机构印章） 见 年 月 日 附：《社会单位消防安全“四个能力”建设考评验收表》
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