第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术
结论：
1.AO分型A2.2到A3.3更适合进行髓内固定； 2.稳定骨折（AO分型A1.1到A2.1）可以使用任何一种固定，考虑到增加操作的复杂性和髓内固定的费用，髓内固定不是稳定骨折的常规选择。
3.基底型股骨颈骨折（AO分型中B2.1）可将其看作转子间骨折，比如采用DHS（可附加防旋钉），也可采用双拉力钉结构的股骨颈近端髓内钉（PFN）。
图7-6 转子间的Evans分型
(二)股骨转子下骨折：
Russell-Taylor分型基于是否累及转子间窝
Ⅰ型：骨折未延伸至转子间窝
ⅠA:骨折碎块及骨折线从小转子下方到骨峡部； ⅠB：骨折碎块和骨折线累及小转子到股骨峡部； Ⅱ型：骨折线向近端延伸至大转子和转子间窝 ⅡA:小转子无明显的碎块或骨折；
ⅡB:股骨内侧皮质有明显的碎裂，小转子失去连续性；
结论：
1.对于转子下骨折，必须考虑到骨折稳定和不稳定的概念。股骨的骨折线越向下，延迟愈合和内植物失效的发生率越高。 2.粉碎性骨折应用髓内钉可防止短缩和旋转畸形。
图7-7 转子间骨折的 Russell-Taylor分型
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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术
二、损伤机制
转子间及转子下骨折的病因：直接暴力和间接暴力
（一）直接暴力：髋部直接受到撞击，如跌倒时侧身倒地，或高能量物体击打。
（二）间接暴力：因跌倒时，身体发生扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力，小转子为支点受到强烈挤压，同时受髂腰肌牵拉，形成蝶形骨块，而大转子因受到臀中肌强烈的牵拉亦可形成骨块分离。
损伤场景：青壮年高能量损伤如交通伤，坠落伤。老年患者多为生活伤如自床上滑落或行走跌倒。
三、诊断
患者有外伤史，髋部疼痛严重，患髋任何活动都可以引起剧烈的疼痛；转子间骨折因局部血供丰富，又为松质骨骨折，出血较多，肿胀通常比较明显，可见皮下青紫瘀斑。髋关节活动受限，不能坐起，站立和行走；骨折移位明显者患肢短缩，内收，外旋畸形；大转子压痛明显，纵向叩击患肢大转子及足跟的时疼痛更加明显，大转子通常上移，导致Nelaton线，Bryant三角解剖关系改变。但不全骨折，无移位或者嵌插骨折，患者症状较轻。
转子下骨折诊断：参考转子间骨折，影像学可鉴别。
第三节 PFNA手术操作技巧
一、术前准备
术前拍摄髋部正侧位x线，以估测髓内钉的合适直径，预期扩髓的程度以及所需髓内钉的确切长度。术前胫骨结节骨牵引。
二、手法复位关键原理及操作
手法复位的基本原则：“以子求母” 与“离合”原则，即以远端对近端的复位原则和“欲合先离，离而复合”的原则。
手法复位的正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。
（一）股骨转子间骨折
麻醉后，患者仰卧，住手按压两侧髂骨嵴，固定骨盆。
1.术者位于患者患侧，一手前臂套住患侧腘窝部，另一只手握住患侧患踝。患侧髋膝关节屈
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曲90°，向上牵引患肢，矫正骨折远端向上移位。
2.当骨折远端被拉下后，将患髋伸到135°，再内旋患肢，矫正骨折的向前成角，使骨折端紧紧嵌插。
3.最后完全伸直，并适当外展，利用内收肌的张力，加强骨折端的嵌插，从而使骨折端牢牢扣压在一起。
A 离合手法
B先离法（内收外旋） C后合法（外展内旋）
图7-8 转子间骨折的手法治疗
（二）股骨转子下骨折 参考股骨中上1/3手法复位
三、手术方法
（一）病人体位
仰卧位:患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。将未受伤的腿固定在支架上，并且尽可能远
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离，以方便术中检查。将患肢与躯干保持10-15o，以便暴露髓腔。为了更加地显露大转子，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。患肢尽量内收以使大转子突出见（见图7-9）。
图7-9 仰卧位及股骨远端牵引
仰卧位:患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。
（二）常规消毒铺巾
从臀部，大腿侧方到腘窝皱折部均需要消毒铺巾，用无菌隔离单覆盖影像增强器的C-臂（见图7-10、11）。
图7-10 消毒铺巾 图7-11 手术器械及工具
（三）术中复位
维持复位:包括整复床维持复位和非整复床维持复位
1.整复床维持复位:麻醉后患者仰卧在骨折整复台上,会阴部用立杆阻挡,两足绑在整复台的足托上.旋转骨折整复床的螺旋,首先沿患肢纵轴牵引,待短缩畸形完全矫正后,再将患肢外展内旋,骨断面即可扣紧.
2.非整复床下维持复位:助手“滑雪撬式”纵向牵引患肢来维持骨折位置。这种情况下，牵引的时候助手可利用自身体重优势，这既可以增加牵引的力量，也会减少疲劳感。此时，髋关
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节通常屈曲20°-30°。通过纵向牵引近端和远端，骨折断端的对位通常得以矫正（见图7-12）。
图7-12雪撬式维持复位
在这一操作中，助手需要双手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，双臂伸直，后背靠在椅背上进行纵向牵引。
（四）切开显露
扪及大转子，大转子顶端以上约5cm做一约3—5cm做短斜行皮肤切口,对于肥胖患者可能需要更长切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌，以便找到正确的进针点。屈曲髋关节后通常可感觉到臀中肌的后侧边缘，开髓时尽可能小的损伤臀中肌（见图7-13）。
图7-13皮肤切口
大转子顶端以上约5cm做一约3—5cm做短斜行皮肤切
（五）PFNA手术操作步骤及技巧
1.入钉点及导针的插入：在前后位上，PFNA进钉点通常位于大转子顶点或稍外侧。并且主钉5°外偏角的设计可以很好匹配髓腔的构型，这也意味着要3.2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保持5°的外偏（见图7-14）。
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