堆 场 概 况
堆场名称 占地面积（m） 2 堆放高度（m） 火灾危险性（单选） 主要堆放物品名称 数量（T） 是否有消防设施系统 （有）（无） 类型 是否设置 是否独立 从属于 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 消防设施具体情况 泡沫灭火系统 其他系统 毗邻建筑的 性质及情况 注：一个单位有多个堆场的应当每个堆场填写一张表。
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储 罐 概 况
储罐名称 容量（m） 3 储存物名称 储存物性质 实际储存量（m） 3 储罐类型 是否有消防设施系统 （有）（无） 类型 消防设施具体情况 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 泡沫灭火系统 是否设置 是否独立 从属于 其他系统 毗邻建筑的性质及情况 注：一个单位有多个储罐的应当每个储罐填写一张表。
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消防设施情况
设置位置 设施名称 规格 数量 负责人 备注
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职工消防培训教育情况
时间 地点 培训对象 1 2 3 4 5 6 7 8 9 × 服务员（保安） 授课人 参加人数 合格人数 培 训 内 容 10 备注 1、培训内容填写培训科目。 2、附培训通知及培训人员签到表。 3、此表应每培训一次登记一表。
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专职（义务）消防队人员名单
姓名 性别 出身年月 参加工作时间 职务 消防培训情况 备注
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