（4）记录前后观察不仔细，记录病情不全。
2、手术护理记录存在缺陷原因分析
（1）护士工作责任心不强，法律观念淡薄，缺乏自我保护意识，对护理记录的意义认识不足，没有认识到术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据，使记录出现书写不规范、错记、漏记、涂改等。
（2）护士书写水平影响书写质量。
三、护理记录缺陷对策
针对以上护理记录缺陷存在问题及分析情况，为推进医院护理工作的全面发展，特提出以下几点对策：
（一）、加强学习培训。认真学习相关法律、法规，使全院护理人
员从法律高度提供认识，认识护理记录书写的重要性。定期组织护理记录书写知识培训，提高护理人员专业书写能力。每月召开病历书写质量分析会，针对存在的共性问题展开讨论，提出整改措施，同一人反复出现同一类错误，除批评教育外，并罚款以加深印象。通过不断学习培训，提高全院护理人员的书写水平。
（二）、采用激励机制，提高护士的信心和荣誉感。医院通过
每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与护理质量、个人绩效挂钩，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。
（三）、加大病历质控力度，完善质控体系，提高病历书写质量。要求每天专人检查病历，每周护士长检查，医院随机抽查，护士长夜
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查房检查病历，每月医院组织大检查，每月护理文书进行总结，每季度进行讨论、分析、反馈，使护理文书形成一个良性循环，护理质量持续改进。
四、对护理记录的建议
1、不断提高患者满意度，体现以“患者为中心”的服务观，重视护理每个环节的服务质量。
2、不断改进护理质量，全过程监控不间断性的患者提供一条龙的优质服务，并将患者满意度作为护理质量的最高标准。
3、不断增强护理协作，增加护理质控透明度，调动和激发护理人员的责任心和荣誉感。
鸣谢：巍山县委党校、巍山县卫生局、巍山县紫金乡卫生院
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