患者xxx，xx性，xx岁，因“胸闷两月余”入院。患者两月前无明显诱因出现胸闷不适，伴有乏力，无咳嗽、咳痰，偶有活动后气喘，无心悸，无头晕、头痛，初未重视，后胸闷、气喘、乏力症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，遂至当地医院就诊，查胸部CT示双侧胸腔积液，右侧为主，心包积液；腹部B超示腹腔积液，为求进一步诊治来我院门诊，拟“多浆膜腔积液待查”收住我科。病程中患者神志清，精神萎，无口腔溃疡，无关节痛、皮疹、光过敏，食欲睡眠欠佳，大便未解，小便尚可，近期体重无明显增减。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史；否认食物、药物过敏史；否认手术、外伤史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术及外伤史；个人史及家族史无特殊。入院查体：T 36.4℃，P 110次/分，R 25次/分，BP 121/90mmHg，SPO2 97%（未吸氧），神志清楚，精神萎，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及明显肿大淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀；颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-）；双侧呼吸运动对称，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低，心率110次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音（+），双下肢轻度可凹形水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1、胸部CT（2013-05-03，安徽和县人民医院）：双侧胸腔积液，右侧为主，心包积液；2、腹部B超（2013-05-03，安徽和县人民医院）：腹腔积液；3、血气分析（2013-05-14，本院）：PH 7.429，PCO2 29.9mmHg，PO2 81mmHg，SO2 96%（吸氧2L/min）。入院诊断：1、多浆膜腔积液原因待查：1）心功能不全：系多浆膜腔胸腔积液最常见原因，胸腔积液提示漏出液，多见于老年患者，既往有心脏病基础疾病。该患者主要表现胸闷气喘，双下肢水肿，可急查BNP、心肌酶、TNT等指标，择期行胸腔积液检查确定积液性质，再进行判断。2）自身免疫性：干燥综合征、类风湿关节炎、SLE等可致胸膜毛细血管通透性增加，产生浆膜腔积液。患者为老年女性，可进一步完善免疫功能检查以明确。3）感染性：一般细菌感染，或结核杆菌感染等可导致胸腹腔积液，多为渗出性，伴有发热、咳嗽，部分患者有胸痛等表现，结核性胸腔积液可有潮热、盗汗、消瘦等表现，胸水培养可及阳性菌生长。4）肿瘤性：肿瘤侵犯胸腹膜血管可致恶性积液，长期消耗所致低蛋白血症也可引起多浆膜腔积液，该患老年女性，予查肿瘤全套辅助诊断。诊疗计划：1、进一步完善相关检查，急查血常规、BNP、凝血、肾功能、电解质等，完善胸部CT、心电图、心超、自身抗体、肿瘤全套、心脏彩超等检查，进一步明确诊断；2、行胸腹腔积液定位，必要时可抽液送检以明确诊断；3、请示曹敏副主任医师，治疗上给予吸氧，呋塞米利尿、喜炎平等对症处理，监测血压、血氧、血糖；4、健康教育：嘱患者注意保持大便通畅，切忌屏气，剧烈咳嗽，已取得患者配合诊疗，树立战胜疾病的信心。
上级医师： 医师： 刘寅
2013-05-15 10:27
曹敏副主任医师查房记录
患者诉胸闷、气喘明显好转，无发热，无咳嗽、咳痰，食欲睡眠可，大小便如常。查体：生命体征平稳，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低，心率90次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音（+），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：血小板计数 185*10^9/L，血红蛋白测定 70↓g/L，白细胞计数 5.0*10^9/L，中性粒细胞百分率 96.4↑%；肾功能：肌酐 87.8 umol/L，尿素氮 8.07↑mmol/L；电解质、BNP、TNT、心肌酶、凝血五项基本正常。曹敏副主任医师查房分析认为：患者老年女性，因胸闷2月入院，CT提示多浆膜腔积液，入院后查BNP、心肌酶正常，诊断考虑多浆膜腔积液原因待查：1）自身免疫性：自身免疫病可使得胸膜毛细血管通透性增加，在浆膜腔发生积液沉积。患者为老年女性，既往无干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病史，仍需完善免疫功能检查以明确或排除诊断。2）肿瘤性：不仅肿瘤本身可以侵犯胸腹
膜血管导致恶性积液，肿瘤导致的长期消耗多引发低蛋白血症也会引起多浆膜腔积液，该患老年女性，为肿瘤多发人群，待肿瘤全套结果辅助诊断。3）感染性：多伴有发热、咳嗽，甚至胸痛等症状，结核性感染还可有潮热、盗汗、消瘦等表现，感染性浆膜腔积液多为渗出性，胸水培养可见细菌生长。待胸水常规、生化、培养等检查明确胸水性质。诊疗计划：1、进一步完善相关检查，如自身抗体、肿瘤指标、胸水常规、生化等以明确诊断；2、患者血常规提示小细胞低色素性贫血，考虑与营养不良及血液稀释相关，予加强利尿、补充造血原料，继观病情变化。记录者：喻存俊。
上级医师： 医师： 刘寅
2013-05-16 09:40
刘寅主治医师查房记录
患者诉胸闷、气喘明显好转，无发热，无咳嗽、咳痰，食欲睡眠可，大小便如常。查体：生命体征平稳，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低，心率90次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音（+），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：生化全套＋免疫五项：尿素氮 7.8↑mmol/L，肌酐 93umol/L，钠 141.3mmol/L，L-胆固醇 1.77↓mmol/L，白/球比例 1.20↓，尿酸 453↑umol/L，免疫球蛋白 IgA4.10↑g/L，C反应蛋白 23.5↑mg/L，钾 4.03mmol/L；红细胞沉降率测定（ESR）：血沉:74↑mm/h；肿瘤全套：神经元特异性烯醇化酶 17.61↑ng/ml，铁蛋白 630.70↑ng/ml，糖类抗原125 160.80↑U/ml，肿瘤全套（女）：糖类抗原50 >50000IU/mL，糖类抗原19-9 70962.0U/ml，细胞角蛋白19片段 30.10↑ng/ml，糖类抗原72-4 155.70↑U/ml，β2微球蛋白 4074.00↑ng/ml，癌胚抗原测定 27.04↑ng/ml，糖类抗原242 28.99↑U/mL，其余均正常；血清铁蛋白 :599.90↑ng/ml；网织红细胞计数（Ret）：2.95↑%；自身抗体、ANCA、结核抗体、血清铁测定、糖化血红蛋白正常；胸腹CT示：1、两侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全；2、两侧中下肺野多发小结节影，转移要考虑；3、胰腺体、尾部癌伴胰周、腹膜后淋巴结转移；4、腹部多浆膜腔积液；5、左肾小囊肿；6、左侧人工股骨头置换术后观。今刘寅主治医师查房分析认为：患者老年女性，自身抗体阴性，免疫五项正常，肿瘤指标显著升高，CT示胰腺体尾部占位，腹膜淋巴结转移，考虑诊断为胰腺癌IV期，请消化科会诊；患者食欲不佳，仍有胸闷，考虑与胸腹腔积液有关，待定位后可予引流改善症状，密观病情变化。记录者：喻存俊