放射诊疗建设项目卫生审查申请书
项目名称 DR机房建设项目（新建）
建设单位（公章） 医院
填表日期 年 月 日
项目名称 项目地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： 医院DR机房建设项目（新建） 新建□√ 改建□ 扩建□ 项目负责人 联系电话 放射防护投资概算（万元） 邮政编码 安徽达申卫生监测技术有限公司 □ 1.放射诊疗建设项目卫生审查申请书 （2份） □ 2.已列入放射诊疗项目内容的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本 （复印件2份） □ 3..建设项目设计说明与设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图、剖面图等） （2份） □ □ □ 4.建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （原件1份、复印件1份） 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） 6.具有建设项目职业病危害评价（放射防护）甲级资质的技术服务机构出具的职业病危害（放射防护）预评价报告技术审查意见（限立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目） （原件1份、复印件1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日