血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。
VCI的分类
VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。
1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。
Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。
2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。
推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
VCI的诊断
从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
一、临床评估
临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息。
1．病史采集：应详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常生活能力和社会功能产生影响。同时要了解是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。还要详细了解是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。
2．体格检查：应进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉障碍、病理征等；小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等，但早期局灶体征也可不明显。另外，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等，应予以重视。还需进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。同时要注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。推荐应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。
二、神经心理学评估
神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具。VCI在病因、病理等方面存在明显的异质性，不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同。很多研究提示VCI神经心理学常见特征为额叶一皮质下功能损害，患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留。但另有研究表明VCI患者存在包括记忆障碍在内的多认知域损害，记忆力损害可以非常严重m圳，因此，执行功能障碍不能作为VCI的特征性诊断指标，应对VCI进行全面的神经心理学评估。美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络(nationalinstitute of neurological disorders and stroke．Canadian stroke network，NINDS/CSN)提出了3套VCI神经心理评估草案：60 min草案、30 min草案和5 min草案。3套草案都包括执行能力和记忆力的评估，选用了耗时短、容易操作的测验，力求评估简短易
行。另外，蒙特利尔认知量表(the Montrealcognitive assessment，MoCA)已在中国广泛使用，显示出比MMSE更能识别轻微的认知损害，但尚未建立常模和检测信效度。
由于文化和地域的差异，NINDS/CSN草案中有些分测验对我国老年人群并不适用，如交替连线测验、语音流畅性测验等；有些不够敏感。如Rey-Osterrieth复杂图形临摹。我们研究发现，语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验作为注意/执行功能相关测验较为适用；检测视空间功能的积木测验较Rey-Osterrieth复杂图形临摹则更敏感。联合听觉词语学习测验、语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验和积木测验对识别VCI患者有很好的敏感度和特异度，且对认知损害极轻的患者(MMSE≥28)仍有很好的判别能力，可用于我国VCI患者的认知测查。
推荐应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力(如词语学习测验)、注意执行功能(如语义分类流畅性测验和数字符号测验)、视空间结构功能(如积木测验)等。
三、神经影像学检查
影像学在VCI诊断及鉴别诊断中起着重要作用：①提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。②帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性VCI时，大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等。而血管危险因素相关性VCI一般脑内无明显的病灶。③排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。
推荐应该对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。
四、实验室检查
实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断。VCI患者血液检测的目的包括：①查找VCI的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。
研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高、Aβ42降低有助于
鉴别AD和VaD。
推荐对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB小甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和A13蛇检查对于AD诊断有较高价值。
五、诊断标准
目前对VCI中的VCIND尚无统一的诊断标准，对VaD已有4个国际广泛应用的诊断标准。现有VaD的诊断标准不能用于VCIND的诊断。诊断VCI需要3个要素：认知障碍、血管因素、血管因素与认知障碍之间的关系(表1)。认知障碍包括从轻度到痴呆的任何阶段，并且可涉及各个认知域。某些类型VCI可以慢性起病，没有明确的卒中病史和局灶体征，进展模式也可多种多样m驯。基于此，几