学号：
中国医科大学
医学博士专业学位
毕业考核答辩申请与学位授予审核表
（内科系列）
申 请 人 姓 名： 导 师 姓 名： 学科（专业）名称： 所 属 学 院： 入 学 时 间： 申 请 人 类 别：医学专业学位研究生□
在职临床医师□
培 养 类 型：非定向□
定 向□ 委 培□ 自 筹□
中国医科大学学位办公室印刷
年 月 日
填 表 说 明
一、 请用钢笔或碳素笔认真填写各项内容。
二、 个人简历栏内，自然项目一定要准确，如：姓名要
注意同音不同字；籍贯必须写至县（区）。 三、 本表附专业学位毕业考核答辩成绩（附表1-3）
及表决票（附表4）。
一、 申请人简历
姓 名 出 生 年 月 日 性 别 民 族 身份证号码 政治面貌 籍 贯 现在家庭 住 址 婚 否 二寸近照 省 市 县 时 间 联系电话 年 月 获硕士 专 业 学 位 院 校 学习与工作经历（从高中开始） 起 止 年 月 学 习 或 工 作 单 位 职务、职称 1
学 位 课 程 成 绩 文献综述题目 学位论文题目 成绩单粘贴处 在 学 期 间 主 要 科 研 成 果 序号 发表 论文 课题名称 中标 课题 获奖项目名称 获奖 2
题目 刊物名称及年卷期 课题来源及资助经费 获奖等级 本人名次 本人名次 本人名次 二、 提交学位申请及临床实践工作总结报告 3