证书编号：
内蒙古自治区公共安全技术防范系统
设计、施工和维修单位备案
申 请 表
申请单位： （盖章） 办公地址： 邮政编码： 法人代表： 联系电话： 联 系 人： 手机： 填报日期： 电子邮箱：
内蒙古自治区公安厅公共安全技术防范管理办公室制
填 写 说 明
一、此申请表一式两份，要求打印，内容要真实完整，申请表内各项如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。
二、部分栏目填写说明：
1、“证书编号”由公安厅安全技术防范管理办公室填写。
2、“单位名称”指申请备案的单位在工商管理部门注册的合法名称。 3、“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。 4、“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。 5、“申请范围”指申请从事何种类型的技防工程备案。
6、“申请等级”指所申请的备案等级，分一级、二级、三级和待定级四种。 7、“机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况。 8、“培训证书编号”指公安厅安全技术防范管理办公室颁发的专业培训证书编号。 三、在申办备案登记时，应提交以下资料（均用A4纸规格）： 1、书面申请报告；
2、工商营业执照复印件；（查验原件副本） 3、单位简介；
4、营业场所房产证明（或租赁协议）复印件；（查验原件）
5、管理人员和技术人员的技防专业培训证书、学历证书、职称证书、身份证、劳动合同复印件；
6、主要系统设备、检验仪器明细表； 7、系统质量管理制度; 8、系统维护与售后服务措施;
9、技防系统业绩报告（含合同、系统决算清单、验收报告）复印件。 10、以上资料均应加盖申请单位印章，需提交的资料原件，验证后退回。
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单位名称 单位地址 法人代表 负 责 人 工商营业执照编号 管理人员 高级工程师 工程师 助理工程师 注册资金 联系电话 万元 企业性质 传真号码 有效期至 年 月 日 技术员 其他 合 计 申请范围 申请等级 企业人数 机 构 设 置 情 况
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管理人员及技术人员名单
序号 姓 名 年龄 文化程度 技术职称（务） 专业分类 培训证书编号 -4-
安全技术防范系统施工、检测主要设备仪器明细表
序号 名称和型号规格 数量 生产地及出厂日期 机身号码 使用现况
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