茌平县人民医院
2015年6月护理质量持续改进记录
一、检查时间：6月16日—22日
二、检查重点：责任制整体护理、患者安全、安全用药、护理文书、健康教育、围手术期护理、急救药品、物品、仪器设备、消毒隔离、预防患者压疮、跌倒/坠床护理质量、高危患者压疮、跌倒/坠床评估、危重病人护理评估、仪器规范操作
确定检查项目：为保障临床护理安全，护理部对全院各护理单元质量进行了全面质量督导和检查。
三、检查对象：临床科室 四、检查人员安排： 项 目 高危患者入院时压疮风险评估符合率 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率 危重患者风险评估率 每个科室抽查5例 每个科室抽查5例 （计算方法同上） 查全部危重患者 李桂芳宋世芳 具体要求 检查人 转科交接、手术交接、产房或手术室与病房的新生重点环节交接落实儿交接、急诊与病房交接，按照本院相关制度规定的内容全面检查，一项不符合即视为未落实 率 仪器设备规范操作吸氧，每个科室抽查3人 合格率 急救物品、仪器设急救物品完好率，全部药品、无菌包、手电筒共多备质量 少件，不合格多少件 病房管理 围手术期 护理文书 护理健康教育 消毒隔离 责任制整体护理 查看术前术后病人 每个科室抽查5个病例 每个科室抽查5各病例 主要抽查一级护理，其次二级护理 杨国成 李秋云 姚东菊 姚桂英 陶久云 王桂芝 乌春红 李希梅 王 晶 刘 霞 丁岩军 贾 梅 王凤娥 毛爱贞 范红霞 患者安全（患者身每个科室跟踪5次身份识别 份识别正确率） 预防压疮质量 高风险患者 预防跌倒坠床质量 高风险患者 预防静脉炎 护理安全用药 长期卧床、手术后 备用药、高危药品、毒麻药品、用药查对等 樊玉梅 王艳云 五、质控结果：
6月份全面护理质量检查各项指标落实率
检查指标 基础护理质量指标 责任制整体护理合格率 患者身份识别合格率 基础护理合格率 健康教育知晓率 入院评估率 住院评估率 护士掌握病情合格率 专科护理合格率 一级护理合格率 围手术期护理合格率 危重患者护理合格率 病房管理 护理文书书写合格率（环节质量） 消毒隔离 无菌物品管理合格率 洗手依从性 洗手正确率 急救物品、药品、设备 急救药品合格率 急救物品设备完好率 患者满意度 患者安全质量指标 护理安全用药合格率 非计划拔管重置率 重点环节转科交接正确率 患者压疮管理 高危患者入院时压疮风险评估率 预防压疮护理措施到位率 重症患者院内压疮发生率（难免压疮除外） 患者跌倒/坠床管理 目标值 ≥95% 100% ≥95% ≥90% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥90分 ≥95% 100% ≥95% 100% 100% 100% ≥95% 100% ≤40% ≥95% 100% 100% 0 结果 100% 98.4% 100% 92.4% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 97.13 100% 99% 100% 100% 100% 97.5% 99.1% 96.5分 100% 100% 100% 3.2% 39/39 60/61 39/39 61/66 39/39 39/39 39/39 39/39 26/26 16/16 31/31 15/15 73/73 317/320 77/77 74/74 1156/1156 119/122 773/780 16/16 1/2 14/14 41/41 25/25 1/31 合格数量/检查总数 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率 预防跌倒/坠床护理措施到位率 院内跌倒/坠床发生率 其他质量指标 I级护理不良事件发生率 高危药物外渗的发生例次 住院患者压疮发生率及严重程度 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 护士执行用药医嘱错误例数 护士执行输血医嘱错误例数 人工气道非计划性拔管发生率 护理理论考试合格率（60分为合格） 护理技术操作合格率（85分为合格） 100% 100% 0.2‰ 0 0 0 0 下降 下降 0 ≥95% 100%
100% 96% 0 0 0 1 0 1 0 0 92.7% 97.5% 63/63 24/25 205/221 39/40 六、6月质控结果分析
6月基础护理质量指标落实率100????????%责任患者基础健康入院住院护士专科一级围手危重护理无菌洗手洗手急救急救患者制整身份护理教育评估评估掌握护理护理术期患者文书物品依从正确药品物品满意体护识别合格知晓率率病情合格合格护理护理书写管理性率合格设备度6月落实率100?.4100?.41000000000?000?.599.1950??????????0?000?%目标值
由上图可看出6月份基础护理质量指标未达标的项目是患者身份识别、无菌物品管理、急救物品设备合格率。
9月患者安全和其他质量指标落实率100??????%重点环节转高危患者入预防压疮护高危患者入预防跌倒/坠护理理论考护理技术操科交接正确院时压疮风理措施到位院时跌倒/坠床护理措施试合格率作合格率率险评估率率床风险评估到位率100?000000?0?.70??.500%9月落实率目标值
由上图可看出患者安全和其他质量指标未达标的项目有预防跌倒/坠床护理措施到位率和护理理论考试合格率。 七、质量分析报告
（1）工作成绩
1、各科室备用药品、抢救药品无过期现象；
2、急救药品专人管理；急救设备均处于完好备用状态；
3、内三科、内四科、外一科每月质控重点突出，体现护理质量持续改进； 4、其他科室病人转入ICU，ICU医护人员先抢救后交接，护士团队合作，与值班医生配合默契，她们技术娴熟、忙而不乱，展示出ICU护士果断、沉稳的职业素质。
5、内二科陈宁、内三科田秀丽、内四科崔苓雨、外三科李丽君、五官科王春华、中医科李双双、妇产科李红姗责任护士对病人的健康教育做的非常仔细，效果非常好，家属对她们的护理技术及服务态度非常满意；
6、内三科治疗室管理到位，物品、液体、环境特别整洁、干净；内四科无男女病人混住病房现象。
（2）护理质量检查存在问题 检查项目 具体项目 床头卡标识 责任制整体护理 存在问题 少饮食牌 少责任护士牌或更换不及时 腕带使用率低 换床或换科病人未及时更改腕带信息 腕带有不同版本 存在问题科室 感染科 ICU、内一科 多数科室 多数科室 身份识别 护理评估 掌握病情 健康教育 消毒隔离 无菌物品 高危药品 避光药物 安全用药 调滴速 皮试 留置针 护理文书 体温单 医嘱单 评估不准确 病情汇报不系统 提不出病人的护理问题 不知晓药物作用 棉签过期 无菌物品未注明开启日期和内四科、急诊科 时间 未加锁管理 内二科、儿科、急诊科 未避光保存 外一科、五官科 未看手表 皮试前未备肾上腺素和地塞外一科、外二科 米松 使用不规范 多数科室 漏测体温、血压 临嘱漏签字 外二科、外三科 外一科、妇产科、外二科、内三科、外三科、内四科、五官科 外一科、外二科 内二科、妇产科、外二科 内一科、内三科 五官科 健康教育 饮食宣教 无菌包 急救仪器、物品 急救药品 除颤仪 更衣室 病房管理 内三科、ICU 急诊科、外一科、外二科、五不知晓或饮食牌与医嘱不符 官科 开口器或压舌板包过期 妇产科、产房 无近效期标识 监测不及时 欠整洁 钟表未及时校正 无床幔 床幔窗帘脏 男女混住 感染科、内四科 ICU 多数科室 外三科、妇产科、内三科 内四科、肛肠科 妇产科、急诊科 除内四科外其他科室 病房 （3）整改措施
1、近期召开护士长例会，对存在的护理质量问题进行反馈，要求各科室及时查看护理质量持续改进建议书，按照整改意见认真进行整改，护理部下月将对本月质量检查发现的主要问题进行跟踪；
2、责任护士每日向患者介绍自己，做好常规工作同时要经常与病人沟通饮食、休息、康复锻炼注意事项，每日检查床头卡护理级别、饮食、警示信息是否正确；
3、病人转科时，提前告知病人收拾物品、联系电梯，给病人准备好押金条，在《患者转科护理交接单》上记录开始转运病人的时间，转入科室护士马上更改腕带科室、床号等信息；
4、各科室护士长对科室抢救车管理应加强监管，未进行封车管理的科室每周抽查急救车内药品、无菌包、仪器等检查抢救车的管理落实情况，进行封车管理的科
室每月1日护士长与治疗护士一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理，并做好记录；
5、使用留置针患者每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管，抽回血或冲洗导管时不可用力过猛过大。如无回血，考虑留置针导管堵塞，应拔除静脉留置针；
6、严格执行医嘱和服药、注射处置查对制度，所有用药执行单必须打印，不得转抄，输液贴统一规定贴在无液体签面，以免影响核对；
7、对《护理文书质量控制评价标准》4项条款进行了修改，组织护士长进行学习，护士长及时将护理文书标准修改内容传达至科室每位护理人员；
8、护理部针对检查发现的问题，于7月份进行脉率生命体征测量、输液滴速调节环节检查，规范护理操作基本行为，同时检查护士长对责任护士的质控情况（责任制整体护理专项检查要求必须是护士长或带教老师完成）；
9、与器械科协调进同一规格腕带。
护理部
2015年6月25日