电子病历基本架构与数据标准 附录一
电子病历基本内容架构图
试 行
中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局
二○○九年十二月
I
目 录
第一章 电子病历基本内容架构
第一节 图例 ........................................................................................................................... 1 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................................... 2 第三节 病历概要 ................................................................................................................... 3 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ....................................................................................... 3 第五节 门（急）诊护理记录 ............................................................................................... 4 第六节 检查检验记录 ........................................................................................................... 5 第七节 知情告知信息 ........................................................................................................... 6 第八节 住院志 ....................................................................................................................... 6 第九节 住院病程记录 ........................................................................................................... 7 第十节 住院治疗处置记录 ................................................................................................... 8 第十一节 住院护理记录 ....................................................................................................... 8 第十二节 法定医学证明及报告 ........................................................................................... 9
第二章 电子病历临床文档基础模板
第十三节 病历概要基础模版 ............................................................................................. 10 第十四节 门(急)诊病历基础模版 ..................................................................................... 11 第十五节 门(急)诊处方基础模版 ..................................................................................... 12 第十六节 护理—护理操作记录基础模版 ......................................................................... 13 第十七节 护理—护理评估与计划基础模版 ..................................................................... 14 第十八节 治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 ......................................................... 15 第十九节 治疗处置—助产记录基础模版 ......................................................................... 16 第二十节 检查检验记录基础模版 ..................................................................................... 17 第二十一节 知情告知信息基础模版 ................................................................................. 18 第二十二节 住院病案首页基础模版 ................................................................................. 19 第二十三节 中医住院病案首页基础模版 ......................................................................... 20 第二十四节 住院志基础模版 ............................................................................................. 21
II
第二十五节 住院病程记录基础模版 ................................................................................. 22 第二十六节 住院医嘱基础模版 ......................................................................................... 23 第二十七节 出院记录基础模版 ......................................................................................... 23 第二十八节 转诊（院）记录基础模版 ............................................................................. 24 第二十九节 医疗机构信息基础模版 ................................................................................. 24
III
第一章 电子病历基本内容架构
第一节 图例
电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下：
1. 类
类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如 表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。
病历概要2．关联
关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。
3. 注释
表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用 业务域 表示“业务域”注释；
业务活动记录分类 表示“业务活动记录分类”注释； 业务活动记录 表示“业务活
动记录”注释； 业务活动子记录 表示“业务活动子记录”注释。
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第二节 电子病历基本内容架构总图
业务域业务活动记录分类业务活动记录A 病历概要EMR0100 病历概要EMR020001 门(急)诊病历EMR0200门(急)诊病历EMR020002 门(急)诊留观病历EMR030001 西医处方EMR0300门(急)诊处方EMR030002 中医处方EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录） B 门（急）诊病历记录 EMR0601门(急)诊护理记录 （护理操作记录）EMR0400 检查检验记录EMR040001 检查记录EMR040002 检验记录EMR0700 知情告知信息EMR080001 住院病案首页EMR0800住院病案首页EMR080002中医住院病案首页EMR0900住院志EMR1000住院病程记录电子病历EMR1100 住院医嘱EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱C 住院病历记录EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0502住院治疗处置记录（助产记录） EMR0601 住院护理记录 （护理操作记录） EMR0602 住院护理记录 （护理评估与计划）EMR040001 检查记录EMR0400 检查检验记录EMR040002 检验记录EMR1200 出院记录EMR120001 出院记录EMR0700 知情告知信息D 健康体检记录EMR1500 健康体检记录EMR1300 转诊（院）记录EMR1600法定医学证明及报告EMR1400 医疗机构信息EMR150001 健康体检记录E 转诊（院）记录F 法定医学证明及报告EMR130001 转诊（院）记录 G 医疗机构信息EMR140001 医疗机构信息 2