2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日
3.是否曾注射免疫球蛋白： □是 □否 □记不清
3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日
七、病例发病前的暴露情况
1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物： □是 □否 □不知道
1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为： (可填多种动物)
1.2 接触方式:
□饲养 □打扫、清洗禽畜舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽畜肉
□职业运输 □收集或运输禽畜类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽畜毛
□买卖活禽、活畜 □宰杀禽畜类 □食用 □处理/掩埋禽畜类
1.3 接触时间:
1.4接触禽畜后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次
□从不洗手
1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：
□饲养场 □农贸市场 □河/湖/塘边 □湿地 □公园 □其他
2.病前2周内是否接触病死禽畜类： □是 □否 □不知道
2.1若接触，则接触种类：
动物名称为： (可填多种动物) □未接触 □不清楚 □其他
2.2若接触，则接触方式(可多选):
□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽畜排泄物 □接触病死禽畜分泌物
□直接接触病死禽畜 □食用病死禽畜肉 □其他
2.3 累计接触时间: 小时
2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透:
□是 □否 □不知道
3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式(可多选):
□捕捉或固定病死禽畜类 □烫洗死禽畜 □拔除禽畜毛□接触死禽畜血液
□清洗/接触死禽畜内脏 □刀切病死禽畜肉 □清洗、处理禽畜肉
3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况:
□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口
3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施(可多选):
□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物
□无任何防护措施
3.3处理病死禽畜后是否洗手：
□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其他
八、实验室检查
1.血常规：
第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
2.X线检查：
第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第3次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
3.CT检查
第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
4.其他检查：
5.病原学和血清学检查:
标本类型 采集时间 检测方法/检测结果/检测单位/检测时间
九、 转归与最终诊断情况
1.病例出院诊断：1. 2. 3. 4.
2.最终诊断：
□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除(病名: )
3.转归: □痊愈 □死亡 □其他
3.1若痊愈，出院日期: □□□□年/□□月/□□日
3.2若死亡，死亡日期: □□□□年/□□月/□□日
3.3死亡原因:
十、调查小结
调查单位：
调查时间：□□□□年/□□月/□□日-□□□□年/□□月/□□日
调查者签名：
附表1-2
省 市 县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表
姓名 性别 年龄 职业 详细住址(联系电话) 接触病例
类型 接触病例时间 最后接触时间 接触频度 接触地点 接触方式 备注
调查单位 调查人员 、 调查日期 年 月 日
注：1、接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例
2、接触地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶工作单位 ⑷饭店 ⑸公园 ⑹其他
3、接触频率：分为⑴每天 ⑵数次(写明日期或日期范围) ⑶仅一次
4、接触方式(多选)： ⑴共餐 ⑵同室 ⑶同病区 ⑷共用生活用品 ⑸分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视 ⑻陪护 ⑼其他
附表1-3
人感染H7N9禽流感病例密切
接触者医学观察/健康随访记录表
姓名 性别 年龄 住址 最后暴露时间 医学观察地点 暴露类型 医学观察开始日期 医学观察记录 医学观察解除日期
体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状
注：暴露类型：1接触患者 2接触病死禽畜 3 接触患者+接触病死禽畜
症 状：指咳嗽或咽痛等
医学观察地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶其他
医学观察实施责任人 、 、
附件2
人感染H7N9禽流感病毒标本采集
及实验室检测策略
一、标本采集、转送和检测
(一)标本采集。医疗机构应当及时采集病例的相关临床标本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本(包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液)、下呼吸道标本(如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本)和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本(尤其是下呼吸道标本)和发病7天内急性期血清以及间隔2-4 周的恢复期血清。如病人死亡，应当尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织(如肺组织、气管、支气管组织)标本。为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为3 管，每管不少于1ml。血清标本每份分为2 管，每管不少于0.5ml。并填写不明原因肺炎病例/聚集性病例标本送检表。
(二)标本转送和检测。
1.H7N9禽流感病毒实验室活动和样本运输按照《人间传染的病原微生物名录》中高致病性禽流感病毒进行管理。病例的临床标本采集后，县级疾病预防控制机构和病例收治的医疗机构要密切配合，按照生物安全的相关规定进行包装，在24 小时内送到当地流感监测网络实验室进行检测。
2.当地流感监测网络实验室收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标本开展甲、乙型流感病毒通用引物H5、H7亚型的检测。
若当地流感监测网络实验室检测结果为H5、H7核酸检测阳性时，应当于24小时内将其中2管呼吸道相关原始标本分别送省级疾控中心流感网络实验室和国家流感中心。
具备相应生物安全条件的网络实验室可开展病毒分离，并将分离的毒株按要求及时送国家流感中心。
3.若当地流感监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通用引物均阴性时，应当立即将1管原始呼吸道标本送省级疾控中心。省级疾控中心收到标本后，应当立即对其中1管进行SARS 、新型冠状病毒等相关病原体的检测，另1管送国家流感中心。