XXXX卫生院
家庭医生签约服务工作实施方案
为贯彻落实务院医改办、国家卫计委等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（桂医改办〔2017〕19号）、《南宁市开展分级诊疗工作的指导意见》及兴宁区卫生和计划生育局相关文件精神，进一步推进我辖区家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实, 不断提升我辖区居民的健康保障水平,增强人民群众获得感。逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。结合我镇实际情况，制订本实施方案。 一、 指导思想
坚持以维护我镇居民健康为中心，围绕推进健康四塘、实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，进一步转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过开展家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务,不断增强居民主动签约意愿和获得感,引导形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局,为推进分级诊疗奠定坚实基础。
二、 工作目标
（一）签约覆盖率：辖区常住人口签约服务覆盖率达到30%，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
（二）由家庭医生签约服务团队管理的签约户上门巡诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；
（三）已签约家庭医生服务的居民年度预约就诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；
（四）签约居民健康咨询≧40%，以后每年上升不低于5%； （五）家庭医生服务团队给予签约家庭健康关注率100%；
（六）已签约家庭对家庭医生服务团队的知晓率、获得感及满意度均≧90%；
（八）按照居民需求及团队服务能力，探索开展个性化/VIP健康管理签约服务模式、适应高端人群健康服务需求，实现家庭医生能力、收入双突破。
三、工作原则
坚持“五个结合”，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；村医服务与团队服务相结合；区域划分与有序竞争相结合。
四、明确工作职责分工
（一）医联体医院职责：医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导团队的组建和完善。医联体医院专科医
生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。
（二）卫生院职责：卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制，要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。
（三）村医职责：村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗服务；免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目；对因病致（返）贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致（返）贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导并对其家庭成员健康状况开展调查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊、优先住院等便捷服务；为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。
（四）团队职责：1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。2、家庭医生提供上门服务要在符合
家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请--评估--告知--协议的程序，降低执业风险。3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致（返）贫签约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。
五、工作内容
(一) 签约对象。签约服务面向全体居民，重点对象为65岁以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、中风等）患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病居家治疗者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人以及贫困人口和计划生育特殊家庭成员。
（二）签约主体。以家庭医生服务团队为签约服务的责任主体。每个家庭医生服务团队由1名全科医生或执业医师、1名护士、1名公共卫生管理人员组成，具备能力的乡村医生可吸收进服务团队，协助家庭医生团队开展签约服务工作。家庭医生团队队长原则上由卫生院的医师担任，作为签约服务第一责任人，卫生院组建自己的家庭医生服务团队，一个团队主要承担辖区内孕产妇及0-6岁儿童的签约服务工作。每名家庭医生签约服务人数原则上不得超过2000人。
（三）服务内容
1、基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可根据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等各种形式的服务。
2、基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行家庭医生团队分片包干负责制。以签约居民需求为导向，按照《国家基本公共卫生服务规范（第
三版）》以及《四塘卫生院基本公共卫生服务项目工作方案》要求，认真落实14类45项基本公共卫生服务项目。
3、提供规范的转诊服务。家庭医生在提供基本医疗服务过程中如遇有疑难、危急重症或受卫生院条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，要按照分级诊疗的原则，及时联系上级医疗机构提供转诊和住院服务，履行转诊手续，规范转诊服务。上级医疗机构应为每个家庭医生预留部分专家号和床位，并建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊和住院。
4、健康管理服务。以普及“中国公民健康素养66条” 为动为抓手，大力开展健康教育与健康促进工作，在传播健康知识的同时，更加关注人民群众维护健康的内在动力和基本能力，努力提高人民群众应对健康问题的能力。为辖区内居民提供避孕药具知识宣传普及和提供免费的避孕套发放。针对不同类型的人群及签约居民的实际需求，开展不同的个性化健康管理服务。如上门服务；慢病长处方等。
健康人群：以预防疾病为目标，开展健康体检（按标准收费）和健康评价。免费提供健康指导、健康咨询、定期发放健康教育资料和组织健康教育讲座，为签约居民提供连续性健康管理服务。
重点人群：在实行基本公共卫生服务规范化管理的同时，可根据签约居民的健康需求提供个性化延伸医疗保健服务（按标准收费）。
特殊人群：对长期卧床病人、残疾人、恶性肿瘤患者、慢性病患者等特殊人群实行重点管理，根据需求提供上门随访、康复指导和及时便捷的医疗保健服务。
六、工作措施