作品编号： 注意：申报人填报完成后在线打印申报书，按要求签字盖章后（申报人需在每一页签字），将申报书扫描、上传至申报系统。
第31届全国青少年科技创新大赛
青少年科技创意作品申报书
作品名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □数学（MA） □医学与健康学（ME） □物理与天文学（PA） □环境科学与工程（EE） □化学（CH） □计算机科学（CS） □生命科学（LS） □工程学（EN） □能源科学（ES） □行为和社会科学（SO）
参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√”） □小学作品 □初中作品 □高中作品
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者基本信息情况
说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填
姓 名 身份证号码 性别 民族 出生年月 申参赛类别 □小学组 □初中组 □高中组 年 级 报 者 学校名称 通讯地址 移动电话 辅 导 教 师 姓 名 性别 工 作 单 位 邮 编 邮 箱 职务 职称 申报者 1寸免冠彩色近照 移动电话 邮箱 B、申报者确认事宜
我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。 我确认所提供的所有资料全部属实。 我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我完全服从大赛组委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 C、学校确认
上述申报者为我校在校学生。 班主任签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日
申报人签字：
2
D、申报作品
一、对所提出问题的描述
(字数不超过200字) 二、与所提出的问题相关的背景综述和分析
（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字）
申报人签字：
3
三、设计模型/解决方案、思路
（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字）
申报人签字：
4