附件2
内蒙古自治区危险化学品企业安全标准化
考核申请表
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申请单位：
一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 法人代表 联 系 人 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 电 话 邮 编 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 如有，请注明倒班 □ 有 □ 否 情 况 人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 属 性 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述
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二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
上年度销售收入: 油库容量: 仓储面积: 液体化工库容量: 1.近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业键康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩） 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 注；生产企业填写上年度销售收入；经营或储存企业填写油库容量、仓储面积、化工库容量
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三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否 2。在提交申请书时,请同时提交如下文件： ? 单位基本情况简介（包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图） ? 安全标准化工作自评报告 ? 营业执照和安全生产（经营）许可证复印件 ? 危险化学品单位登记证书 ? 企业主要负责人和安全管理人员安全管理资格取证一览表、及证书复印件 ? 地理位置图及厂区总平面布置图、 ? 主要生产设备和特种设备检测检验清单 ? 安全标准化管理制度清单 ? 一年来安全投入清单 ? 重大危险源清单 ? 危险化学品建设项目安全许可文件 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 1．为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 2 ．申请考核的企业应承担下列义务： （1）依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关行业安全标准化实施指南规定实施安全标准化并有效运行； （2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email：
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附件3
内蒙古自治区危险化学品企业安全标准化考核评级
推 荐 表
企业名称 □ 一级企业 □ 二级企业 （单位盖章） 申请考评等级 □ 三级企业 年 月 日 A级要素 负责人与职责 风险管理 法律法规与管理制度 培训教育 10项A级要素企业 自评得分 生产设施及工艺安全 作业安全 产品安全与危害告知 职业危害 事故与应急 检查与自评 总得分 企业所在地市危化品综合监管部门、安监局意见 年 月 日
（单位盖章） 权重系数 0.10 0.10 0.10 0.10 0.15 0.15 0.10 0.05 0.05 0.10 标准分 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 自评得分
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