症状自评量表
姓名 性别 出生年月日 班级 评定日期 ----------------------------------------------------------------------------------------------------
注意：以下表格中列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响你的实际感觉，给每个题打分。打分根据以下标准： （1分）没有：自觉无该症状和问题
（2分）很轻：自觉有该症状和问题，但无实际影响或影响轻微 （3分）中等：自觉有该症状和问题，并对自己有一定的影响 （4分）偏重：自觉有该症状和问题，并对自己有相当程度的影响
（5分）严重：自觉该症状和问题的频度和强度都十分高，对自己影响严重 问题内容 得分 类型 1、 头痛 （ ） （A） 2、 神经过敏，心中不踏实 （ ） （E） 3、 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 （ ） （B） 4、 头昏或昏倒 （ ） （A） 5、 对异性的兴趣减退 （ ） （D） 6、 对旁人责备求全 （ ） （C） 7、 感到别人能控制你的思想 （ ） （K） 8、 责怪别人制造麻烦 （ ） （I） 9、 忘记性大 （ ） （B） 10、担心自己的衣饰的整齐及仪态的端正 （ ） （B） 11、容易烦恼和激动 （ ） （G） 12、胸痛 （ ） （A） 13、害怕空旷的场所或街道 （ ） （H） 14、感到自己精力下降，活动减慢 （ ） （D） 15、想结束自己的生命 （ ） （D） 16、听到旁人听不到的声音 （ ） （K） 17、发抖 （ ） （E） 18、感到大多数人都不可信任 （ ） （I） 19、胃口不好 （ ） （M） 20、容易哭泣 （ ） （D） 21、同异性相处时感到害羞不自在 （ ） （C） 22、感到受骗、中了圈套或有人想抓住你 （ ） （D） 23、无缘无故地突然感到害怕 （ ） （E） 24、自己不能控制地大发脾气 （ ） （G） 25、怕单独出门 （ ） （H） 26、经常责怪自己 （ ） （D） 27、腰痛 （ ） （A）
28、感到难以完成任务 （ ） （B） 29、感到孤独 （ ） （D） 30、感到苦闷 （ ） （D） 31、过分担忧 （ ） （D） 32、对事物不感兴趣 （ ） （D） 33、感到害怕 （ ） （E） 34、我的感情容易受到伤害 （ ） （C） 35、旁人能知道你的私下想法 （ ） （K） 36、感到别人不理解你、不同情你 37、感到人们对你不友好、不喜欢你 38、做事必须做的很慢，以保证做的正确 39、心跳的很厉害 40、恶心或胃部不舒服 41、感到比不上他人 42、肌肉酸痛 43、感到有人在监视你、谈论你 44、难以入睡 45、做事必须反复检查 46、难以做出决定 47、怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 48、呼吸有困难 49、一阵阵发冷或发热 50、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 51、脑子变空了 52、身体发麻或刺痛 53、喉咙有梗塞感 54、感到前途没有希望 55、不能集中注意 56、感到身体某一部位软弱无力 57、感到紧张或容易紧张 58、感到手或脚沉重 59、想到死亡的事 60、吃得太多 61、当别人看着你或谈论你时感到不自在 62、有一些不属于你自己的想法 63、有想打人或伤害他人的冲动 64、醒的太早 65、必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 66、睡得不稳、不深
） （C） ） （C） ） （B） ） （E） ） （A） ） （C） ） （A） ） （I） ） （M） ） （B） ） （B） ） （H） ） （A） ） （A） ） （H） ） （B） ） （A） ） （A） ） （D） ） （B） ） （A） ） （E） ） （A） ） （M） ） （M） ） （C） ） （K） ） （G） ） （M） ） （B） ） （M）
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67、有想摔坏或破坏东西的冲动 （ ） （G） 68、有一些别人没有的想法或念头 （ ） （I） 69、感到对别人神经过敏 （ ） （C） 70、在商店或电影院人多的地方感到不自在 （ ） （H） 71、感到任何事情都很困难 （ ） （D） 72、一阵阵恐惧或惊慌 （ ） （E） 73、感到在公共场所吃东西很不舒服 （ ） （C） 74、经常与人争论 （ ） （G） 75、单独一人时神经很紧张 76、别人对你的成绩没有做出恰当的评价 77、即使和别人在一起也感到孤单 78、感到坐立不安、心神不安 79、感到自己没有什么价值 80、感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的 81、大叫或摔东西 82、害怕会在公共场合昏倒 83、感到别人想占你的便宜 84、为一些有关“性”的想法而很苦恼 85、认为应该因为自己的过错而受到惩罚 86、感到要赶快把事情作完 87、感到自己的身体有严重问题 88、从未感到和其他人很亲近 89、感到自己有罪 90、感到自己的脑子有毛病
） （H） ） （I） ） （K） ） （E） ） （D） ） （E） ） （G） ） （H） ） （I） ） （K） ） （K） ） （E） ） （K） ） （K） ） （M） ） （K） （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （
计算下表内容：
（得分保留小数点后一位数字）
总分：各项得分之和 阳性项目数：单项分≥2的项目数 躯体化： A类总分/12 强迫： B类总分/10 人际关系：C类总分/9 抑郁： D类总分/13 焦虑： E类总分/10 敌对： G类总份/6 恐怖： H类总分/7 偏执： I类总分/6 精神病性：K类总分/10 其它： M类总分/7 解释及建议：