的5%作为风险调剂金，预留的5%在支付住院报账和特殊门诊的增长后，其余部分用于平衡各定点医疗机构的基金收支。那么今年对定点医疗机构的可分配预算总额P为：
P = (R×K–Q2–Q3–T – M) ×(1–5%)
假设定点医疗机构n家，第n家医疗机构的历年基金平均支付额为Sn(含门诊统筹支付)，根据去年基金收支平衡的状况，只要保持基金支付增长不大于基金收入增长，就可以达到收支平衡的目标，那么此定点医疗机构的最大可分配预算Pn为：
Pn = Sn × K × 95%
为了保持收支平衡，预算分配总额P’应与可分配预算总额P相等，那么，该阶段的预算分配方案为：
P = (R×K – Q2 – Q3 – T – M) ×(1 – 5%) P = P’
P’ = P1 + P2 + P3 + …… + Pn-1 + Pn
=S1× K × 95% + S2× K × 95% + S3× K × 95% + …… + Sn-1× K × 95% + Sn× K × 95%
定点医疗机构A的全年医保支付额为Ya，那么其支付方案为： Ya = Pa - Za + Xa = Sa× K × 95% - Za + Xa
（Za为监管考核扣款，Xa为5%预留预算扣除门特、转诊超预算增长费用以后，作为考核奖励补偿给定点医疗机构的部分）
上述方案，目标明确，简单易行，适合于其他结算方式向总额预付制度的过渡。但该分配方案是基于基金收支平衡的条件下的，实际情况很难恰好达到收支平衡的情况，事实上我国很多统筹区已经出现基金当期收不抵支的状况。如果基金尚有结余，可适当提高报销比例，增加基金支出；如果当期已经出现收不抵支的情况，就需要通过较为苛刻的方式来削减基金开支，如限制住院率、采取总额包干等。
3、指标控制体系
实行总额预付，一旦确定当年的预算总额，不管定点医疗机构的工作如何，他将获得的报酬都是既定的，这在很大程度上会降低定点医疗机构收治医保病人的积极性，降低医疗服务质量，这就需要一种相对量化的标准去规范和约束定点医疗机
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构的医疗行为，这种量化的标准即为考核指标。目前，我们运用的主要考核指标有以下几种：
表1：主要考核指标项目表
序号 1 2 4 5 6 7 指标 住院人次 均次住院费用 转诊率、转院率 住院人次 / 门诊人次 重复住院率 严重病例的比例 考核目标 衡量定点医院的业务量 衡量定点医院费用控制程度 是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况 是否存在过度住院的问题 分解住院情况 是否存在推诿重病人的情况。 评价次均住院费用的合理性 8 次均出院费用增长率、 次均门诊费用增长率 9 出院人次增长率、 门诊人次增长率 10 11 12 13 14 15
（二）第二阶段 包含转诊转院的总额预付
实行总额预付制度以后，由于预付总额是既定的，定点医疗机构在完成全年预算总额的目标以后，就会尽量将医保病人推诿出去，形成小医院向大医院推重病人，大医院向外地医院推病人的情况，一方面，这会造成转外院病人增多，给基金造成一定的风险；另一方面，会造成各定点医疗机构互相之间推卸责任，最终受损失将会是参保患者。定点医疗机构之间的相互推诿病人可以通过转院率指标控制医院转出人次，而要解决定点医院将病人推向统筹区以外的地方就诊的问题，就需要我们
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评价次均费用合理性评价， 为付费标准的制定提供依据 评价医疗机构的实际工作量及合理性， 为总额控制标准的制定提供依据 评价医疗机构向患者转嫁费用的情况 评价医疗机构向患者转嫁费用的情况 诊疗质量监督，促进医疗服务规范 促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级 考核医疗服务质量 患者对医疗机构的综合评价 目录外费用比例 患者自付比例 病历书写的规范率 疾病主要诊断符合率 并发症发生率 病人满意度 将转诊转院的费用纳入预算范围内。
1、定点医疗机构的分级管理
为了贯彻“小病到小医院、大病到大医院”的理念，我们将各定点医疗机构分为门诊统筹、社区医院、一级医院、二级医院、三级医院五个等次，通过考核指标严格控制不同级别的医疗机构的转诊，严格规定转外地住院的审批手续必须通过三级医院办理。
将转诊转院的医疗费用纳入预算范围，那么可分配总额为： P = (R×K– Q3 – T – M) × (1 – 5%)
根据往年费用支付情况，统计分类统计出五个等次的医疗费用支出之和分别为Va 、Vb、Vc、Vd、Ve，为了保持收支平衡，五个等次定点医疗机构最大可分配额Pa、Pb、Pc、Pd、Pe分别为Va×K×95% 、Vb×K×95%、Vc×K×95%、Vd×K×95%、Ve×K×95%，将转诊转院纳入三级医院的预算分配，那么三级医院的最大分配额为(Ve×K + Q2 – Q2’)× 95%(其中Q2– Q2’为转诊转院的增长)，为保持收支平衡，分配预算总额P’与可分配预算总额P相等，则有： P = P’ = Pa + Pb + Pc + Pd + Pe
=(Va×K + Vb×K + Vc×K + Vd×K + Ve×K + Q2 – Q2’)× 95% 2、预算核定方案
假设上年度定点医疗机构X的医保支付额Sx，该医疗机构为二级医院，那么它在二级医院中的预算分配比例Sx/Vd，那么其预算分配额为：
Px = Sx / Vd ×Pd = Sx / Vd ×Vd×K×95% = Sx×K×95% 支付方案为：
Yx = Px - Za + Xa = Sx×K×95% - Za + Xa
如果定点医疗机构X为三级医院，那么他在三级医院中的预算分配额为： Px = Sx / Vd ×Pe = Sx / Ve ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% 支付方案为：
Yx = Px - Za + Xa = Sx / Ve ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% - Za + Xa 3、建立动态管理体系
总额预付制度的管理是一个动态管理的过程，一套成功的预算分配方案也许在某个时间段适合，但并不意味它适合于第二、第三年的管理。指标体系的构建也并
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不是一个结算年度就能完成的，它需要由简入繁、由松入严，逐步紧缩定点医疗机构的可操作空间，使定点医疗机构的医疗行为更加符合医保的相关规定，从而减少定点医疗机构钻政策的空子的机会，减少医保基金的非正常流失，让医保基金的每一分钱实实在在的用在需要的医保病人身上。
动态管理主要可以从以下几个方面实施：第一方面，医疗服务协议的动态管理，医保经办机构对定点医疗机构的管理主要通过服务协议来产生效力，针对发现的问题，不断修改、完善服务协议，通过服务协议来约束定点医疗机构的医疗行为，才能真正做到对定点医疗机构协议的动态管理；第二方面，指标考核体系的动态管理，通过对定点医疗机构当年的数据分析，设计各定点医疗机构能刚好接受的指标，并逐年紧缩，逐步将使医疗服务行为走向正规，针对发现的新问题，也可以使用新的指标或多个指标相结合，最后让各定点医疗机构的各项数据达到一个理想、稳定的状态；第三方面，年终考核的动态管理，通过年终考核建立定点医疗机构准入、准出机制，采取末尾淘汰的方式，停止年终考核排名最后的定点医疗机构的服务协议，与其他非定点的医疗机构签订协议，增强定点医疗机构的忧患意识。 （三）第三阶段 多种结算方式相结合的总额预付
上述两个阶段都是通过历年的数据来确定预算的总额，这在很大一定程度上限制了定点医疗机构的发展，也降低了其收治医保病人的积极性，为了缓解这一问题，在这一阶段我们通过引入其他结算方式，通过不同的结算方式相结合最终确定定点医疗机构当期的医保结算值，按照医保结算值的比例来分配预算总额，并通过不停地细化，做到约束与激励并重。
1、引入多种结算方式
医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容，它直接影响医保费用的支出，对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用。制定科学合理的基本医疗保险费用结算方式，是确保参保人基本医疗需求，实现基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段，也是医疗保险经办机构高效管理的重要前提。任何结算方式都有利有弊，其弊端随运行时间的推移日渐显现出来，由于不同级别、不同类型的定点医疗机构在医保管理方向上有很大不同，其结算的特点也不一致，单一的结算方式不能适应不同类型的定点医疗机构的发展。如果长时间实行单一的结算方式，在定点医疗机构摸透其结算方式的特点后，必然会导致医疗费用的过快增长，只有通过实施多元
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化、复合式的结算办法，才能有效控制医保支出的增长。
以我市的定点医疗机构为例，针对各定点医疗机构的不同特点，可以使用不同的结算方式，比如：
①针对大型医院费用增长过快的情况，首先，我们可以对常见的手术病种如痔疮手术、胆囊手术、人工晶体植入术等进行招标，订立招标价格，对这类病人以招标价格结算，节余归医院，超支不补；其次，对恶性肿瘤手术、脑溢血开颅手术、恶性肿瘤放化疗等重大疾病实行定额包干结算，包干定额由医保中心与医院协商核定，节余归医院，超支不补；再次，针对高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等这类需要经常住院的慢性疾病病人实行均次费用结算；最后，对抢救病人根据病情按抢救天数给予适当增加定额结算。
②对于中医院这类慢性病病人、理疗病人较多的医院，我们可以采取对此类病人按住院人数和住院天数相结合的付费方式，或者实行门诊统筹以降低住院人次，对已经申请市医保特殊病种的病人，建立健康档案，首先在特殊病种定额中列支。
③职工医院是监管的重点之一，也是监管工作的难点，由于医患合谋的问题造成每年医疗费用高居不下，必须从源头上控制才会有成效。对于职工医院我们可以按职工医院所面对在职、退休人员的人数，根据全市医保人均医疗费用结合该医院历年结算费用测算年度总费用，采取包干的形式按月拨付，所发生费用不足定额的按实际发生费用结算，超支不补。
④市内年度费用不高的中小医院，我们可以按单病种限额或按服务项目结算。 ⑤精神科病人病程较长，更有一些病人无亲无顾，长年在医院住院，对于需要长年住院的精神科病人，我们采取年度费用包干的结算方式，对住院时间过长的精神病人，我们采取分段结算的方式，30天以内按一个标准，30至60天按相对低一点的标准，60至90天再降低标准，依此类推。
2、预算核定
在前面核定方案的基础上，通过引入多种结算方式，获得当年定点医疗机构的医保结算值W，按定点医疗机构的结算值占所在等次的医疗机构结算之和Wa（Wb、Wc、Wd、We）的比例乘以该等次的预算分配额Pa（Pb、Pc、Pd、Pe）来确定定点机构应当然分配到的份额，
假设定点医疗机构X为二级医院，它的医保结算值为Wx，他在二级医院中的预算分配额为：
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Px = Wx / Wd×Pe = Wx / Wd×Vd × K × 95% 支付方案为：
Yx = Px - Za + Xa = Wx / Wd×Vd × K × 95% - Za + Xa
如果定点医疗机构X为三级医院，那么他在三级医院中的预算分配额为： Px = Wx / We × Pe = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% 支付方案为：
Yx = Px - Za + Xa = Wx / We ×(Ve×K + Q2– Q2’)×95% - Za + Xa 3、新的监管方法
医保管理工作是一项复杂的工作，它涵盖了包括医学、统计、财务、经济等多门学科，要想把医保管理工作做好，我们在监管方法上就需要不断推陈出新以提高工作效率。目前，我们可以创新的方法也有很多，如：建立医师的协议管理体系，对屡次违反医保规定的医师暂停其服务协议，拒付其为医保患者诊治所产生的医疗保险应支付费用；建立数据分析体系，对各定点医疗机构的医保数据进行系统的分析，查找是否存在异常的情况，对于存在异常情况且不能说明原因的定点医疗机构，拒付其异常的医疗保险费用等等手段。只有适当的结算方式配合健全的医疗监管，才能提高医保基金使用效率，有效控制住医疗费用的过快增长。
结束语
总额预付制度是基于“收支平衡”这个大的前提构建的结算方式，其目的就是为了保证整体基金的收支平衡，由于总额增长的既定，它在一定程度上会降低定点医疗机构收治医保患者的积极性。要保证收支平衡，又保持定点医疗机构的活性，我们就需要在确定其支付总额的基础上，不断细化预算分配核定方案，通过多样化、复合式的结算方式使分配方案既保持公平性又能提高各定点医疗机构的积极性，指标考核体系和监管方法也是一个需要不断完善、更新的过程。医疗保险管理工作是一项艰辛、长期、复杂的工作，还需要我们不懈的努力和创新。
参考文献：
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