省去医院排队的麻烦,用更少的时间,给自己来次正统中医体检…
<千年经方 辩证问诊单 女>
中医治疗过程包括问诊,辨症,开方,配药,煎药,服用,复诊,每一环节都要认真对待,才能有好疗效.
人身是一个整体,治某个病要看身体很多方面的情况,每人出现症状的内因也不一样, 问诊是辩证的基础, 请耐心,认真填写, 详细,准确描述, 以助大夫开出对症的药方
[如有风寒感冒等表症,请等好了再填写,以免影响主症判断]
2013. . 名: 旺旺/QQ: 手机: 年龄: 身高: 体重: 斤 / 公斤 血型: 所在地: 四川 工作/生活}特点及环境: [如:长期坐/常出差,快节奏/悠闲,熬夜/夜班,重脑力/重体力,餐无定时/应酬多,站立久/说话多,室外/空调,闷热/冷,烟酒]
体温____呼吸______心率_______血压___________
照片: 全身, 面部（面部有斑点时需要）, 舌面（必须）, 舌底（必须）,, 手心, 手背, 病患处（皮肤病，及其它外发性疾病）, 其它
舌头照片以晨起未洗漱前拍摄最为准确，若吃过东西或饮水，则清水漱口后过一小时再行拍摄。
拍摄时，舌头自然伸直，光线自然，不要刮舌头，或做别的事情，保证舌像自然。舌头拍摄完整，照片清晰，手机请将美颜、磨皮等功能关掉。
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1. 主要症状详细描述:
(感觉最不舒服/急需解决/相比最明显/长期存在的问题)
最初发病___年__月; 病情加重___年__月
当时怎么引起/发现的,有无伴随症状,发病时有规律吗?
季节/时段/压力/情绪/饮食/环境/气温/睡眠/运动等因素的变化可令某些症状减轻/加重?
手术/西药/中医/近期服药等详细治疗过程及效果:
(本人现患有心脏病/冠心病/哮喘/高血压/低血压/糖尿病/低血糖/现在感冒了/其他伤病:______;家族病:_____过敏药物:____禁忌: ____ 大病/大伤/大小手术史:________)
2. 日常生活状态, 最近身体情况:
(括号中选符合自己情况的选项, 涂成红色,
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详情说明请补充在 : 后,细节对辨症很重要) 睡眠:
(通常__点睡着__点醒来; 喜欢左/右侧卧/平躺/趴着睡; _____姿势睡很不舒服;上床后思虑多/心烦/累,不易入睡;梦游; 睡得轻,易醒/断续睡/睡不安稳/一觉到天亮; 梦少/多梦/恶梦; 睡时手脚冰凉/燥热,全身发烫/冷,上身热下半身凉/寒热交加;
睡眠中经常___点左右醒来, 醒后再睡着困难/容易; 失眠: 整夜无法入睡/一夜半睡半醒/时时从梦中惊醒; 睡眠质量不好; 嗜睡/起床后没精神/白天易困倦)
饮食:
(不渴也不爱喝水/爱漱漱口不咽下/老想喝水; 喜热/冰/温水; 平时喝的较多的: 白水/茶/咖啡/牛奶/酸奶/果汁/啤酒/白酒;
饮食清淡/口重/食之无味; 习惯不吃早饭/吃早餐但没胃口; 喜咸/甜/酸/辣/苦; 吃肉/菜/水果多; 喜米/面/粥;厌/喜油腻; 食欲好/特饿/茶饭不思; 饭量大/小;吃完打嗝/满胀不消化) 舌诊:
(舌深红/淡红/青紫;舌尖红; 舌发干; 舌底青筋凸起细/粗;舌面滑腻/粗糙; 舌苔:白/黄/黑,舌苔薄/厚; 无舌苔;
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舌头肥大/短薄;舌面有裂纹;舌头两侧有齿痕:印痕深/浅) 寒热:
(最近恶寒: 近火加衣被可以/不能缓解寒冷; 额头温/热/凉; 午后/傍晚感觉自己发热; 最近常感觉烦热; 夏天特别怕热; 平时怕热/怕冷,热多寒少/寒多热少/时冷时热/长期低烧; 头怕冷/腰怕冷/手/脚/后背/上身怕冷;骨头冷/夏天也怕冷; 怕风吹,风吹着头/腰/全身/________部位就不舒服) 手脚:
(单独手冷/只脚冷/手脚都凉/手脚温热;冬天睡觉整夜脚凉;
夏天手脚凉/冬天手脚冷; 冬天手易生冻疮; 脚跟痛/酸; 手心/脚趾缝有汗;手掌/脚底/脚跟起皮; 有脚气/脚痒; 指甲:粉/白/青/竖条/横纹/白片白点/薄脆/凹陷/凸起) 大便:
(__天___次,一般什么时候上:___ ; 放屁多/少,臭;
干/湿/硬/不成型/粘腻/溏泻/便秘/失禁; 硬结/很臭; 很久才能拉出; 黄/绿/黑/___色; 大圆珠样/小圆粒样; 解时肛门灼热/痛;有不消化食物/虫/脓/血; 铅笔样细长;需要用力才能出来/感觉总想大便/拉不干净)
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小便:
(一天约__次,量多/少;颜色: 白/黄/淡黄/桔红;小便畅快/需用力排/尿分叉/淋漓不尽; 小便失禁; 夜尿多; 有血尿/浑浊/泡沫,灼热感/疼痛; 尿频/尿急,异味)
出汗:
(天热时浑身湿透/不易出汗; 睡着了出汗; 汗有异味; 活动时比别人明显汗多/不动也冒汗/冬天也容易出汗; 出汗部位: 头颈/胸口/背部/上半身/阴部/手掌/脚) 乳房:
(月经前后/非经期:左/右乳房}胀痛/刺痛/酸痛/痛不能碰; 左/右乳房有肿块;左/右乳头}胀痛/刺痛/酸痛/痛不能碰) 月经:
(以前___天来一次;近来推迟/提前___天,此情况已___个月; 行经3/5/7/___天,其中量大的___天; 不定期来/淋漓不尽; 痛经:隐痛/刺痛/绞痛}小腹两侧/中间/整个痛;
痛经遇热减缓/加重; 经期腰酸/腹部有重坠感/外阴瘙痒; 月经清稀/粘稠/淡红/深红/酱色/有淤块/有异味) 白带:
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