问题2：请总结一下并联试验和串联试验的效应
问题3：用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用并联试验还是串联试验？为
什么？
二、病因推断
【课题五】慢性原因不明疾病的病因研究
２０世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更快。接触肺癌患者的医师们根据经验，早就有这样的怀疑：“得肺癌的人总好像倾向与以吸烟者为多。”但众所周知，肺癌患者也有不吸烟的，不吸烟者也有患肺癌的。两者究竟有无因果联系？
问题1：如果你要研究吸烟与肺癌是否有无因果关系，你将从那些方面着手？请提出你的研究思路。
众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性研究，部分结果如下： 肺癌死亡率的人间分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。 肺癌死亡率的时间分布：于本世纪显著增加。 肺癌死亡率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。
有人作了1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图5-1。
图5-1 1900-1950年肺癌死亡率和烟叶，纸烟消耗量
（1磅=0.45kg） (DoLL HiLL,1950)
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问题2：你能从中得到什么启示？能否下结论？若不能，为什么？还需要做哪些工作？
Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其他国家和地区的多次病例对照研究中得到印证。 部分结果摘录如表5-1－5-3，图5-2－5-3。
表5-1 肺癌病人和非肺癌对照病人吸烟与不吸烟的比例
性 别 分 组 调查人数 吸烟人数（率） 不吸烟人数（率） 男 肺癌组 649 647（99.7％） 2（0.3％） 对照组 649 622（95.8％） 27（4.2％） 女 肺癌组 60 41（68.3％） 19（31.7％） 对照组 60 28（46.7％） 32（53.3％）
注：男女不吸烟率均为对照组显著高于肺癌组P﹤0.05 （Doll和Hill，1950）
表5-2 肺癌病人和对照病人在病前10年内平均每日吸烟量
性 不吸烟 平均每日吸烟支数 分 组 总人数 人数 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０ 别 （％） （％） （％） （％） （％） （％） 男 肺癌病人 1357 7(0.5) 55(4.0) 498(36.0) 475(35.5) 293(21.6) 38(2.8)
对照病人 1357 61(4.5) 129(9.5) 570(42.0) 431(31.8) 154(11.3) 12(0.9)
女 肺癌病人 108 40(37.0) 16(14.8) 24(22.2) 14(13.0) 14(13.0) 0(0.0)
对照病人 108 59(54.6) 25(23.1) 18(16.7) 6(5.6) 0(0.0) 0(0.0)
注:分男女对病例组和对照组的吸烟量分布进行显著性检验,其P值均小于0.01（。Doll和Hill，1952）
表5-3 肺癌病人各年龄组10年内平均每日吸烟量与每年肺癌期望死亡率 死亡率 性别 年龄 10年内平均每日吸烟量 调查人数
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不吸烟 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０
男 25~ 0.00 0.03 0.13 0.12 0.17 0.52 61 45~ 0.14 0.59 1.35 1.67 2.95 4.74 539 65~74 0.00 2.38 2.66 3.88 6.95 10.24 130 女 25~ 0.01 0.04 0.03 0.13 — 9 45~ 0.09 0.06 0.34 1.19 — 39 65~74 0.32 0.70 0.59 2.37 — 13
（Doll和Hill，1952）
问题3：从上述病例对照研究结果，你能得出什么结论？能否据此认为吸烟是肺癌的病因？病例对照研究最主要的缺陷是什么？
大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill，1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了20年之久，并进行了多次阶段小结（1954，1956，1964，1976年）。其中，他们于1951年11月函访了59600位医生，要求其提供吸烟的详细情况，得到了40701位医生的满意答复，追踪观察4年多，发现吸烟者死亡率为0.9‰，不吸烟者为0.07‰，相对危险度为12.86（0.9／0.07）。每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66‰，与不吸烟者相比，相对危险度为23.71（1.66／0.07）。每日吸烟量在35支以上者，死亡率高达3.15‰，相对危险度为45.00（3.15／0.07）。另外一些研究结果摘录如5-4：
图5-2 肺癌患者及对照的吸烟支数分布
（Wynder ,1950）
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图5-3 吸烟及不吸烟者的肺癌标化死亡率（男，35岁以上）（doll等，1956）
表5-4 各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率（人数）与吸烟量的关系（Doll和Hill，1964）
年龄 35~ 45~ 55~ 65~ 75~ 合计 不吸烟 1— 0.05（1） 0.00（0） 0.00（0） 0.00（0） 1.11（2） 0.07（3） 0.07(1) 0.31(3) 0.48(3) 2.69(9) 2.68(6) 0.57(22) 每日吸烟量 15— 0.00(0) 0.62(9) 2.31(20) 5.16(17) 7.27(8) 1.39(54) 25+ 0.11(1) 0.75(8) 3.88(26) 6.48(14) 16.33(8) 2.27(57) 问题4：这些资料说明了什么问题？这类研究的优越性在哪里？为了作出更确定的结论，需进一步做哪些工作？
为进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟雾浓缩物涂在动物皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议，认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。此外，从纸烟的烟雾中检出了具有直接致癌作用的3,4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3,4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。
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问题5：如何评价实验室研究结果在病因研究中的价值？能否就本课题进行人群实验研究？为什么？
Doll和Hill在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢复到不吸烟人群的水平，而是逐步下降，速度越来越慢（图5-4）.
图5-4 吸烟者戒烟后不同时间的肺癌死亡率（%。）
（男性，标准年龄）（Doll和Hill,1964）
到1964年为止，不同时间、地点和对象的29项病例对照研究中的28项，和7项队列研究的全部都显示出吸烟与肺癌的相关。
问题6：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。
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