实习五 不明原因疾病调查，传染病现场个体防护技能训练
【目的】熟悉不明原因疾病调查的一般原则和步骤；掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。 【时间】3学时 【内容】
一、不明原因疾病调查
从1955年开始，日本各地出现一种新的神经疾病。以腹泻、腹痛等腹部症状开始，从足尖向上波及下半身，以知觉、运动障碍为特征，重者侵犯视神经，可发生视力减退，直至失明。1964年，在户田附近集中发生46名患者。1967年前后，患者呈剧增倾向。到1972年，全国登记报告的患者多达万例。该病被命名为亚急性脊髓视神经病，简称SMON。
问题1：对这样一种发展迅速，严重危害人群健康的疾病，你作为公共卫生工作者，要调查其病因，首先应收集哪些方面的资料？
从1969年秋开始，专为该病成立的调查协会发动全国所有医疗机构对该病进行报告，从而较完整地了解日本全国的病例分布特征。该病的分布特征主要有：
1、全国除冲绳县外，46个都道府县均有数量不等的患者发生，高发县与低发县交错相间，其分布无一定的地理规律。流行局限于日本。
2、一年四季均有SMON发生，但呈现明显的夏季多发。
3、呈现明显的年龄、性别差异，成年女性高发，约为男性的2倍。男女性年龄别患病率均以60-70岁组最高。10-20岁组少见，10岁以下组几乎为零。
4、职业差异。以从事行政事物和医务工作者为最高。 5、有家庭和医院聚集现象。医院聚集率高于家庭聚集率。
6、城市居民患病率高于郊区居民。患者的发病时间间隔，最短为12天，最长为一年多。
另有人报道：SMON有局部地区发生并向周围地区蔓延流行的倾向。
临床观察和病理学研究表明：大多数患者无发热，血液及脑脊液检验未见炎症反应现象：神经病变以非神经炎症性的脱髓鞘病变为主，呈对称性；从死亡患者体内仅分离出沙门菌属，其O抗原凝集价，患者组略高于健康对照组。
问题2：根据以上资料，你认为这是感染性疾病还是非感染性疾病？请说出理由。
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请根据病因模型提出你能想到的可能病因。
SMON调查协会对农药、饮用水、食品、家畜、床铺、老鼠、蟑螂等生活环境因素进行了病例对照研究，结果上述因素无一可疑。临床医师首先发现患者具有绿色舌苔、绿尿及绿粪。对其中的绿色物质作分析，证实它是喹碘仿三价铁的络合物。据此，有人大胆提出喹碘仿致病假说，并对此展开调查（喹碘仿是当时临床常用的止泻剂，普遍认为其口服后不经胃肠道吸收，因而安全无毒）。部分结果见图5-5，表5-5—5-7。
图5-5 1954-1967各年度喹碘仿生产量与SMON病例数
（椿 忠雄等，1971）
表5-5 SMON患者与非患者神经症状出现前喹碘仿服用率
报告者 SMON患病与否 调查例数 服用人数（服用率%） 伊东等 SMON患者 22 22（100.0） 非SMON胃肠炎患者 11620 2599（22.4） 椿 等 SMON患者
33
30（90.9）
非SMON住院患者 240 5（2.1） 青木等 SMON患者 21 17（81.0） 非SMON一般外来患者 4297 515（12.0）
22
中江等 SMON患者 141 107（75.8） 非SMON一般患者 23721 1132（4.8） SMON患者 107 82（76.6） 大村等 非SMON腹泻患者 119 87（73.1） 非SMON无腹泻患者 897 45（5.0）
（重松逸造，1976）
问题3：上述资料主要来自哪几种流行病学研究方法？你能从中得出什么结论？能否据此认为喹碘仿是SMON的病因？为什么？
鉴于“反应停事件”的惨痛教训，根据上述研究事实，日本政府于1970年9月8日采取果断措施，在全国范围内停止出售喹碘仿。并在此之后继续进行SMON发生情况的全国调查。结果SMON患者发生数自1970年8月开始减少，9月份进一步锐减，1971年之后，初诊患者几乎消失（图5-6）
立石等给猫、狗等动物饲以喹碘仿后，发现能引起这些动物发生与人的SMON相同的病理变化，且随着饲喂喹碘仿剂量的增加，病变程度加重。江头等用猿用同样的实验，也获得相同的成功。
表5-6 喹碘仿服用与未服用者SMON的发生率
神经症状出现前
研究者
喹碘仿服用情况
吉武等 （1970年） 倉恒等 （1971年） 青木等 （1971年）
椿等 （1971年）
服用 未服 服用 未服 服用 未服 服用 未服
例数 78 79 114 217 532 3786 263 706
人数 34 0 5 0 17 4 29 0
（%） 43.6 0.0 4.3 0.0 3.2 0.1 11.0 0.0
腹部手术后预防服药
P﹤0.01
有腹部症状的结核患者
P﹤0.005 一般外来患者 P﹤0.001 消化系统疾病患者
P﹤0.001
（甲野礼作，1971）
调查
发生SMON
SMON 发生率
备注
表5-7 喹碘仿服用剂量与SMON的发生率（%）
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研究 性 者 别
服用量（g）
1－ 10－ 20－ 40－ 60－ 100以上 合计
笠井 女 0.0 1.9 2.6 0.0 5.5 4.0 0.9 等 女 0.2 2.7 6.6 12.9 4.5 13.3 2.4 青木 男 0.0 1.9 0.0 7.7 0.0 2.4 1.1 等 女 0.0 2.1 3.1 27.2 23.1 13.8 5.6
（甲野礼作，1971）
图5-6 1970~1971年1月SMON调查研究协会临床组诊断的新发病例数
（甲野礼作，1971）
不少学者对喹碘仿进行了药物动力学研究。高桥等用放射性同位素C标记喹碘仿，注入狗的腹腔内，然后测定其各脏器内的放射能。结果注射7日后脊髓、坐骨神经、末梢神经内仍保持较高的含量。豐倉等用同位素
131
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I标记的喹碘仿经口饲狗等动物，结果
证实口服喹碘仿能吸收到体内并分布于神经组织。
问题4：请对上述资料在病因研究中的价值进行评价。
问题5：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。
到此时为止任然存在不少疑虑，如：调查喹碘仿服用情况时，曾发现15%的人未服
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用喹碘仿而发病，则在停售喹碘仿后，应仍可发生相当于15%的病例，为何已绝迹？为何在停售喹碘仿前大约三个月开始，SMON发病数已减少？为何日本发生这样多的SMON患者，而欧美等国较为少见？为何即使长期大量服用喹碘仿也有不患SMON者？为何大剂量（如60g以上）发生SMON的概率增加不明显？为何未服喹碘仿者也有患SMON的？等等。
问题6：请对这些疑问作出你认为合理的解释。对你在问题5中作出的结论进行再评价。
二、传染病现场个体防护技能训练
掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。该单元内容以实践训练为主。
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