人民调解申请书
编号：公调 [2015]XX号
派出所：
本人为你所受理的 案件的当事人（或当事人的近亲属、代理人），现自愿申请由 人民调解委员会（或人民调解工作室）对本案进行调解。
申请人：
年 月 日 附：
申请人联系地址：
申请人联系电话：
移送（或委托）人民调解函
编号：公调 [2015]XX号
人民调解委员会（或人民调解工作室）：
本所受理的 一案，案件双方当事人已有调解意向，根据《福州市人民调解与公安机关110接处警对接工作指导意见》（试行），现将该案移送（或委托）你调委会（或室）调解。请于 年 月 日前将调解结果告知我所。
派出所
年 月 日
附：移送材料目录 1、 2、 3、 4、
承办民警： 联系电话：
案件处理意见书
编号：公调 [2015]XX号 快安派出所：
你所移送调解的 一案，现已调解成功，我调委会对该案件处理提出如下意见：
略
XXX人民调解委员会
2015年 XX 月XX日