摘 要：骨创伤患者多具备Virchow三要素，是公认的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）的高危人群。VTE包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是骨创伤患者围术期常见的并发症之一。目前较积极的VTE防治并未大幅度降低其发生率。进一步明确骨创伤患者的VTE危险因素，能早期识别高危人群，制定防治措施；对缩短术前时间，尽早安全手术，降低VTE发生率有着重要价值。该文回顾了近年来国内外相关文献并进行总结，对骨创伤患者围术期VTE危险因素进展作一综述。
关键词：创伤 骨折 静脉血栓栓塞
骨创伤患者多同时存在血液高凝、血流瘀滞、血管内膜损伤，是VTE的高危人群，手术是其主要治疗方式。长时间制动、术前等待时间延长、肥胖、高龄等VTE危险因素已被公认。现较积极的VTE防治下，骨创伤患者围术期VTE的发生率仍较高，如股骨颈骨折术前VTE发生率为18.9%,其中DVT为18.9%,PE为1%[1]。早期识别VTE高危人群，针对危险因素制定及优化防治方案，以降低其发生率，保证骨创伤患者尽早安全手术。现就骨创伤患者VTE围术期相关危险因素进展作如下综述。
1 创伤相关的因素
Caprini评分是围术期常用的VTE风险预测模型，但并未在严重创伤患者中得到验证[2]。Meizoso等[3]对1 233例创伤患者的回顾性队列研究发现，针对创伤患者的RAP(risk assessment profite,RAP）评分中只有输血超过4个单位、格拉斯哥评分、骨盆骨折、手术时间超过2 h和年龄是VTE的独立危险因素。准确地预测创伤患者的VTE风险仍较困难，但创伤程度和类型与VTE的发生密切相关。
1.1 创伤程度
创伤严重程度会增加VTE风险，如何较准确评估创伤严重程度是面临的问题。Park等[4]证实高能量骨损伤（1.22 m以上的坠落、交通事故、直接撞击等）是术前VTE的独立危险因素。休克、血清乳酸升高、软组织、肝、脾或脊髓损伤，需要输血，格拉斯哥评分等也反映创伤程度[2]。创伤程度在骨损伤机制、患者内环境等方面体现，而严重程度的准确评估需要深入研究。
1.2 创伤类型
骨创伤是VTE的高危因素。Shuster等[2]的荟萃分析显示骨盆、下肢创伤是最常见的VTE危险因素。不同骨创伤类型的危险因素存在差异，Zhang等[5]对近十年骨关节置换的VTE危险因素进行了荟萃分析，发现VTE病史是髋关节置换的危险因素，但对膝关节置换尚无定论。使用骨水泥仅是膝关节置换的VTE危险因素。这对警惕骨盆、下肢骨创伤患者围术期VTE形成，制定不同骨创伤类型患者的个体化VTE防治方案，提供了重要参考意义。
2 手术相关的因素
手术是骨创伤患者的重要治疗方式。目前围术期VTE防治方案仍存在争议，这可能是较积极的防治并未较大程度降低发生率的原因。进一步确定与手术相关的VTE危险因素，能制定更有效的个体化防治方案。
2.1 术前等待时间
骨创伤至手术的时间延长会增加VTE的发生率。等待手术>2周是骨盆和髋臼骨折患者DVT的独立危险因素[6]。大多建议应在创伤后48 h内尽早手术，以降低VTE发生率。而临床中往往由于多种原因致术前等待时间延长。一方面，部分高龄患者存在较多合并症，其中一些需要华法林抗凝。这些合并症的优化和安全国际标准化比值（International standardized ratio,INR）的等待可能延迟手术。大多推荐术前5 d停用华法林，同时INR<1.5后进行手术。最近研究发现等待INR正常会延迟手术，并未减少出血或预防并发症[7]。此外，常规的术前DVT筛查与术前等待时间相关。侵入、不可重复的静脉造影术应用受到限制。无创且可重复的超声检查广泛应用于临床。然而，下肢超声检查需要改变体位，不适合部分骨折患者，尤其髋部骨折患者。Luksameearunothai等[8]证实老年髋部骨折患者，Caprini评分≥12分应进行术前超声检查，Wells评分≤1分可以立即进行手术。术前DVT筛查的必要性需要进行个体化评估，避免延误手术，增加并发症。
术前等待时间的延长会增加VTE风险、延长住院时间。应尽早手术或较全面完善检查、稳定病情后进行手术是面临的矛盾。较准确评估患者“最佳”手术时机，制定抗凝方案，尽快优化合并症仍存在困难。DVT筛查的准确性，患者合并症与VTE风险的具体权重关系，抗凝药物安全性和有效性等方面仍需要深入研究，而明确VTE危险因素是重要一步。
2.2 手术干预
骨创伤患者的治疗方式主要是手术，但手术干预或创伤后多次手术会增加VTE风险[6]。与髋关节置换术相比，膝关节置换术是VTE的危险因素，与其术后不利活动有关[5]。提高外科手术技能，优化手术方式，缩短手术时间对降低VTE发生率有重要意义。
2.3 围术期预防性抗凝
药物预防是VTE防治的主要措施，目前主张对没有抗凝禁忌的围术期骨创伤高危患者应积极地抗凝。然而抗凝的诸多问题（适应证、抗凝药物、抗凝时间等）现尚无定论。现多推荐低分子肝素作为骨科大手术（全髋关节、全膝关节置换和髋部骨折手术）首选的抗凝药物，近年来对新型抗凝药如Xa因子抑制剂的研究也成为热点。现以高龄（年龄>60岁）骨科大手术患者为例，结合国内外相关指南，对这两类药物的应用比较见表1。
围术期预防性抗凝的中断在创伤患者中很常见，与手术需要、患者拒绝、护理错误等有关。术前抗凝中断是可控因素，如何较准确地评估手术出血风险，避免因不必要抗凝中断而增加VTE风险，这需要更多研究提供参考依据。目前大多指南推荐全髋或全膝关节置换术后继续抗凝10～35 d，但延长抗凝期限的必要性存在争议。Trevisol,Durand等[14-15]证实髋关节置换术后应考虑延长抗凝期限，但需权衡获益与增加的出血风险。而Pedersen等[16]对55 540例全髋关节置换患者的研究发现延长抗凝时限没有增加VTE，死亡或重大出血的风险。对于住院5 d以内的全膝、髋关节置换患者，Samama、Petersen等[17-18]大样本、多中心研究证实这类患者仅院内抗凝是安全的。虽然围术期抗凝存在争议，但目前面临的挑战仍是怎样能最大程度地减少抗凝不良反应，制定个体化的抗凝方案，同时获得较好的预防效果，保证尽早安全手术。
2.4 凝血状态的评估
准确评估凝血状态对VTE的早期识别，围术期抗凝指导，安全手术有重要价值。D-二聚体检测灵敏性高，特异性差，用于排除可疑VTE患者。血浆D-二聚体的是下肢骨折患者DVT的独立高危因素[19]。但D-二聚体灵敏性和特异性的影响因素多。高龄、创伤、开放性伤口均会升高D-二聚体而增加其灵敏度。D-二聚体的水平也与创伤时间、部位相关。股骨颈骨折后第1天和第5天D-二聚体水平明显升高[20]。术前D-二聚体水平在股骨骨折中远高于锁骨和脚踝骨折[21]。目前D-二聚体水平的临界值尚无定论，Xing等[22]结合DVT风险因素和D-二聚体水平确定了诊断DVT的新预测因子。如果这些新预测因子未来被证实，超声等检查的减少会降低医疗成本、缩短术前时间、减轻患者痛苦。