然而，传统的凝血监测不能评估凝血的全过程，抗凝或抗血小板药会干扰凝血实验的结果，传统凝血监测指标正常的患者，其实际的凝血状态可能是异常的。而TEG可以准确记录凝血的动力学过程，Gary[23]证实入院快速TEG检测中m A值可预测严重骨创伤患者VTE风险，m A值≥65和≥72的风险分别增加3.6倍和6.7倍，TEG在创伤患者围术期VTE风险预测价值需要进一步证实。
3 麻醉
目前认为骨创伤患者硬膜外麻醉术后VTE的发生率较低，与硬膜外麻醉后改善下肢静脉血流淤滞状况和相对较稳定的血流动力学相关。硬膜外联合全身麻醉可减少麻醉药物剂量，能有效镇痛，利于术后早期活动，进一步降低VTE发生率。快速康复外科对优化麻醉方案，制定术后镇痛模式等提出了更高的要求。
4 患者的一般危险因素
高龄是VTE的危险因素。但年龄的界定尚不统一，Wang等[6]证实年龄>60岁是骨盆和髋臼骨折DVT的独立危险因素。Xu等[24]报道年龄>70岁会增加DVT风险。高龄创伤患者由于合并症多、抗凝风险较高、快速康复能力较差等，年龄界定的统一并不会影响医生对这类患者VTE风险评估和防治的重视。Fu,Shahi A等[20,25]研究报道女性风险高，与口服避孕药，激素治疗，怀孕或妊娠后有关。较高的体质指数（body mass index,BMI）会增加VTE风险，但BMI分级与VTE风险的相关性仍不清楚。最近Sloan等[26]研究表明，与正常体重（BMI为18.5～25 kg/m2）的患者相比，髋关节置换患者中II类肥胖患者（BMI 35～39.9 kg/m2）的PE风险最高。膝关节置换患者中超重（BMI 25～29.9 kg/m2)PE风险最高[26]。可考虑结合BMI分级、手术类型对肥胖患者进行个体化VTE评估。Newman等[27]对28 025例全关节置换患者研究发现AB血型会增加VTE风险。而目前围术期VTE风险的评估量表中均未包括血型因素，考虑患者ABO血型的必要性需要今后证实。Rexiti等[28]发现肺动脉高压是髋、膝关节置换术后下肢DVT的高风险因素，更进一步证实了肺动脉高压患者术后DVT与术前超声心动图检查中平均动脉压值相关。由此看来，骨关节置换术前心脏超声心动图的完善似乎应被视为术前的常规检查之一。术前PE或DVT病史是髋或膝关节置换术后VTE的最强独立危险因素，被考虑为抗凝治疗的一个主要指标[29]。
VTE的危险因素涉及患者的一般情况与合并症，如年龄、性别、血型、BMI、吸烟史等。其中一些因素暂无定论，但这些不可控因素的进一步证实似乎并不重要。应把可控的危险因素作为研究的方向，尤其是可优化的相关危险因素。
表1 抗凝药物围术期使用疗程比较一览表 下载原表
表1 抗凝药物围术期使用疗程比较一览表
5 结语与展望
骨创伤患者由于创伤和手术导致炎症介质释放、血管内皮损伤；肌肉组织肿胀致血流瘀滞；长时间卧床、制动等是VTE高危人群。临床中各方面原因常会延迟手术，术前等待时间的延长进一步增加了骨创伤患者VTE风险。目前较积极的VTE防治并未较大程度降低其发生率，骨创伤患者的VTE防治中存在争议。这些现状对围术期骨创伤患者VTE危险因素的研究和证实提出了更高要求，尤其是可优化的相关危险因素。现骨创伤患者围术期VTE相关危险因素的研究中存在一些问题，如缺乏不同抗凝方案下VTE发生率的研究；缺乏大量的前瞻性随机对照研究；缺乏危险因素在VTE发生中所占权重的研究等。如何在尽量缩短术前等待时间的同时，降低VTE发生率仍然是未来研究的重点和面临的挑战。
参考文献
[1] Xia ZN, Xiao K, Zhu W, et al.Risk assessment and management of preoperative venous thromboembolism following femoral neck fracture[J].J Orthop Surg Res,2018,13(1):291.
[2] Shuster R, Mathew J, Olaussen A, et al.Variables associated with pulmonary thromboembolism in injured patients:A systematic review[J]Injury,2018,49(1):1-7.
[3] Meizoso JP, Karcutskie CA 4th, Ray JJ, et al.A simplified stratification system for venous thromboembolism risk in severely injured trauma patients[J].J Surg Res,2017,207:138-144.
[4] Park JS, Jang JH, Park KY, et al.High energy injury is a risk factor for preoperative venous thromboembolism in the patients with hip fractures:A prospective observational study[J].Injury,2018,49(6):1155-1161.
[5] Zhang ZH, Shen B, Yang J, et al.Risk factors for venous thromboembolism of total hip arthroplasty and total knee arthroplasty:a systematic review of evidences in ten years[J].BMC Musculoskelet Disord,2015,16:24.
[6] Wang P, Kandemir U, Zhang B, et al.Incidence and Risk Factors of Deep Vein Thrombosis in Patients With Pelvic and Acetabular Fractures[J].Clin Appl Thromb Hemost,2019,25:1076029619845066.
[7] Caruso G, Andreotti M, Marko T, et al.The impact of warfarin on operative delay and 1-year mortality in elderly patients with hip fracture:a retrospective observational study[J].J Orthop Surg Res,2019,14(1):169.
[8] Luksameearunothai K, Sa-Ngasoongsong P, Kulachote N,et al.Usefulness of clinical predictors for preoperative screening of deep vein thrombosis in hip fractures[J].BMC Musculoskelet Disord,2017,18(1):208.
[9]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,(2):65-71.
[10]中华医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J].中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.
[11] Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al.Perioperative management of antithrombotic therapy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2Suppl):e326S-e350S.
[12] Keeling D,Tait RC,Watson H, et al.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy[J].Br J Haematol,2016,175(4):602-613.