脑梗死急性期高血压管理

        脑梗死的众多危险因素中，高血压是最持久、最强有力但也是可以纠正的因素。降压治疗在一级预防和二级预防中的积极作用已有充分的随机对照试验证据予以支持[1]。但脑梗死急性期患者应怎样控制血压，急性期什么时候开始降压，什么水平降压，降压到什么水平为最佳，目前尚无统一认识。本院2010年3月-2011年3月收治急性脑梗死患者108例血压管理状况报告如下：
        1  资料与方法
        1.1  一般资料：脑梗死均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010诊断标准。108例患者中，男性62例，女性46例，已知有高血压病史54例，其中47例从未服用降压药或不规律服用降压药，仅有7例规律服用降压药，入院时血压升高86例（79.6%）。根据1998年9月世界卫生组织和世界高血压联盟重新修订的高血压诊断标准，将SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg定义为高血压。患者入院时血压范围68-232/52-132mmHg(1mmHg=0.133Kp)，平均（146±21）/（90±16）mmHg，10例(9.3%)的患者SBP≥220mmHg，13例(12.4%)的患者DBP≥120mmHg，11例（10.2%）的患者SBP＜110mmHg。84例患者出院后需要坚持服用降压药。住院患者其他脑血管病危险因素均遵照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010控制治疗。
        1.2  血压测量方法：测量血压采用标准水银柱台式血压计，测量仰卧位时右上肢肱动脉血压，每次测量血压2次，中间间隔1分钟，使袖带内空气排空，计算平均值，作为当天血压。入院时血压作为第一天血压，以后连续6天在相同时间测量收缩压及舒张压，第一天与第二天血压差值作为入院24小时血压下降值。
        1.3  治疗方法：SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg患者入院24小时内可静点硝酸甘油等迅速平稳降SBP 20%，降DBP 10%，SBP≤200mmHg或SBP≤110mmHg密切观察血压变化情况。SBP＜110mmHg患者可适量输注羟乙基淀粉注射液扩容升压等，保证患者收缩期血压维持在140mmHg左右。入院后第二天至第七天内收缩压维持在130-150mmHg，舒张压维持在80-100 mmHg。一周后口服降压药物常规降压到正常。
        1.4  疗效判断标准：入院时应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表判定患者神经功能缺损程度，1月时再次评定。均由神经内科专科医生判定。计算症候积分减少比。显效：70%≤症候积分减少＜95%；有效：30%≤症候积分减少＜70%；无效：症候积分减少＜30%。
        2  结果
        发病一月后观察疗效，显效58例（54%），有效43例（40%），无效7例，无效包括1例死亡（6%），总有效率达94%。       3 讨论
        脑梗死急性期，约70%患者会出现不同程度的血压升高[2]，有多方面的原因，如梗死后的应激性反应，疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、焦虑紧张及机体对脑缺氧的代偿反应等，其升高程度与梗死灶大小及部位及患者发病前是否患高血压病有关。血压适当增高对于保证脑梗死急性期脑灌注是有益的，急性脑梗死病灶分为缺血中心区和缺血半暗带区，是个动态的病理生理过程，缺血半暗带内脑组织损伤具有可逆性，故在治疗和恢复神经功能上半暗带有重要作用，决定患者生存质量，这些治疗措施必须在一定时间内恢复，包括再灌注时间窗（RTW）和神经保护时间窗（CTV）。一般认为RTW为发病后3-4小时，不超过6小时，在进展性卒中可适当延长。急性期血压适当升高对脑梗死病灶缺血半暗带区保证供血是有益的，在RTW内维持一定血压是必须的，血压过低缺血半暗带区灌注就会减少，缺血中心区会不断加大，但血压过高又会导致局部出血及对患者治疗效果及预后产生严重不良后果，有研究提示：入院时血压与患者预后成明显相关性，入院时血压水平入院后一周内血压水平与1个月、3个月和6个月死亡/残疾成U型关系，[3-4]急性期血压控制不良与患者1月后死亡的风险增加及6个月后死亡/残疾成倍增加[1]。故积极干预入院时血压及急性期1周内血压，使血压保持在相对稳定水平显得尤为重要。