组织多普勒评价蒽环类和非蒽环类化疗药物对肿瘤病人左心室功能的(3)

    在众多检测手段中，超声心动图作为一种重要的非侵入性技术仍是最常用方法，它不仅可以直观地显示心脏的形态结构、运动和血流情况，而且可以测定心脏的收缩与舒张功能。虽然ATC引起心肌损害可致心肌收缩力降低，但由于左心室收缩力储备较大,心脏毒性发生的早期并无临床表现，只有当心肌严重受损或心脏整体功能受损时,才会出现左心室收缩功能指标EF、FS等的异常改变或心脏形态结构的改变［5］。因此，常规超声心动图左心室收缩功能指标并不适合早期监测心肌功能的损害。
    组织多普勒技术是近年兴起的无创性心肌运动检测方法，它通过多普勒滤波系统去除高速、低振幅的血流频移信号,提取低速、高振幅的心肌频移信号,可用来定量评估局部心肌功能,较常规超声心动图更客观准确［2］。
    在本研究中，我们应用TDI技术监测了50例肿瘤病人化疗前后二尖瓣瓣环组织多普勒参数，结果显示化疗后Ⅰ组Sm值显著减小，Ⅱ组Sm值化疗前后无显著性差异，表明Ⅰ组左心室收缩功能已潜在性受累。但常规超声心动图检查显示50例肿瘤病人的EF、FS等主要反映左心室短轴收缩功能的指标,化疗前后并无明显变化。考虑其可能原因如下。①左心室壁心肌纤维主要由纵行纤维和环行纤维组成，二尖瓣环取样的TDI频谱反映的是左心室心肌纤维在纵向运动方面的变化特征，而常规EF、FS反映的是左心室短轴收缩功能的变化。心肌纤维由心外膜至心内膜的排列方式为先纵行，再旋转成环行，然后再旋转成纵行。而左心室纵行心肌纤维主要分布在左心室游离壁心内膜下、心外膜下和乳头肌内，与中层环行心肌纤维相比，更容易受到心肌组织病理变化的影响，所以左心室长轴收缩功能受损往往出现在短轴收缩功能受损之前。②ATC的心肌毒性引起心肌细胞广泛空泡变性和水肿、肌原纤维溶解、灶性心肌坏死和间质纤维化进而影响心肌收缩功能致Sm值减小。因此，我们认为TDI的收缩期运动峰值参数可在无临床症状且心功能正常的情况下敏感地定量评价ATC化疗病人左心室心肌的收缩功能。TDI参数的异常，从理论上讲反映了ATC化疗后亚临床期或潜在的早期心肌损害。

    本文结果还显示，化疗后Ⅰ组、Ⅱ组Em均显著减低，Am均显著升高，Em/Am亦均显著减小。而常规超声心动图检查仅有13例（26%）病人化疗后出现一项或多项左心室舒张功能指标异常(E/A<1、DT或IVRT延长)，化疗前后差异无统计学意义。这表明TDI技术与传统超声心动图相比能敏感显示常规二尖瓣血流频谱所不能显示的左心室舒张功能减退。分析原因可能为：左心室舒张功能异常从轻到重分为左心室充盈减低、左心室充盈假性正常化及限制性左心室充盈异常3个阶段。在第2阶段左心房压力的上升可抵消左心室舒张早期的充盈减低,此时二尖瓣血流频谱表现为假性正常化。而二尖瓣瓣环取样的TDI舒张期速度测值代表心室长轴方向上的整体舒张功能情况,相对不依赖心脏负荷状态的影响,无论左心室充盈压如何变化,Em与等容舒张期左心室压力下降时间常数之间始终存在良好的相关性［6］，能够辨别血流多普勒检查中左心室舒张功能假性正常化，较为准确地反映心室舒张功能，故应用TDI技术评价左心室舒张功能比常规二尖瓣脉冲多普勒血流参数更加敏感有效。
    此外，本研究还显示，化疗后Ⅰ组TDI各项参数与Ⅱ组比较差异具有统计学意义。说明蒽环类药物的心脏毒性作用大于非蒽环类药物，结果与国外的有关报道相一致［7］。分析其原因可能为：①心肌细胞线粒体内有一种其他体细胞所不具有的酶——NADPH脱氢酶，它在ATC作用下产生自由基,而自由基引起脂质过氧化作用，损伤细胞膜，导致细胞坏死。因心肌细胞内线粒体丰富，心肌组织中抗脂质过氧化酶系水平偏低，与其他组织细胞相比对抗自由基的能力较低且心肌细胞清除自由基能力较低，故心肌细胞对ATC的损伤尤其敏感。②ATC与心肌的亲和力明显高于身体其他组织,使得心肌更易受到ATC的损害。