妊娠相关血小板减少症和妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的对比探(3)
2012-08-26 23:14
4 讨论
孕妇血小板减少的病因还包括妊娠期高血压疾病、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、某些贫血（如再生障碍性贫血、溶血性贫血）、严重出血及输血、弥漫性血管内凝血、以及病毒感染、药物、过敏及放射等。
PAT多发生在中晚期妊娠，可能是妊娠前血容量增加，血液处于高凝状态的损害，血液稀释，胎盘循环中血小板的收集和利用增多。[2]
ITP发病机制主要是由于抗血小板膜蛋白的自身抗体的存在，导致血小板破坏的增加。或由于识别巨核细胞抗体的影响，髓内血小板的产生不能适当增加所致。PCITP在外周血及骨髓中存在血小板代偿增生及巨核细胞成障碍的改变。血液循环中抗血小板抗体和血小板结核抗体阳性有一定诊断价值。[3]
PAT一般不需特殊治疗。血小板<50 ×109/l，可口服维生素C、叶酸、维生素E、铁剂治疗。有出血倾向及血小板<20 ×109/l，可用改善血管通透性及血小板功能的药物。如止血敏。必要时可短期使用糖皮质激素帮助患者渡过分娩应激期。
PCITP血小板<50 ×109/l，伴有粘膜出血或出血高危因素,予以治疗。血小板<20 ×109/l，存在母体潜在出血的危险，需输入血小板或新鲜血的同时，予以激素或大剂量丙种球蛋白治疗。常用波尼松，开始剂量为1-2mg/kg.d，持续2-3周。在血小板计数多到可接受水平时，每周减量10-20%直至维持最小有效剂量。其治疗反应一般在3-7天，2-3周达高峰。但要注意类固醇激素药物对母体的不良反应，如高血糖、肥胖、高血压等。90%的皮质激素经胎盘时被分解代谢，很少影响胎儿。免疫球蛋白用于激素效果不佳者。脾切除作为难治性ITP的最后手段，在孕中期施行。
ITP患者体内血小板仅能存活48-230分钟。我院在血小板<50 ×109/l且有明显出血倾向或手术前予血小板输注。血小板抗体和HLA抗体是血小板输注无效的主要原因。而抗体的产生与输注血小板呈正比关系。[4]
根据我院实际情况，我院分娩方式的选择：血小板>50 ×109/l时，如无产科手术指征，可考虑阴道试产。血小板<50 ×109/l可考虑剖宫产。分娩时麻醉方式的选择：经阴道分娩需侧切时予局麻。需剖宫产，孕妇血小板>50 ×109/l，可用硬膜外麻醉。血小板<50 ×109/l以局麻配合静脉麻醉为主。也有文献报道血小板<80 ×109/l慎用硬膜外麻醉。
母亲血小板抗体可通过胎盘和乳汁，引起新生儿血小板减少。新生儿血小板减少一般程度较轻，不需特殊治疗。观察1-3月患儿血小板逐步恢复正常。仅个别新生儿血小板减少有严重出血需积极治疗。ITP患者产后暂采用人工喂养。
对血小板减少的孕产妇应定期检测血常规。任何原因引起的血小板减少在妊娠期间可能严重威胁母婴健康。应积极查明病因，即时治疗。对降低出血风险，改善产科质量有重要意义。
参 考 文 献
[1] 严卫华,范丽安.人类白细胞抗原与母耐受[J].中华妇产科杂志，2002,37:567.
[2] SchwartzKA.Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J].Hematology/Oncology Clinics of North America，2000,14:1101-1109.
[3] 曹泽毅.妇产科学[M].北京人民卫生出版社，2008.180-185.
[4]施建飞，汤春辉，妊娠合并血小板减少108例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，2006,22（12）：930.
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