子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用(2)

        3　术后并发症
        25例患者子宫动脉栓塞术后，23例有不同程度的下腹痛及腰骶痛。
19例轻者无特殊处理，2天后缓解；4例严重不能耐受者予前列地尔4ug加入生理盐水100ml中每12小时一次静滴及丹参250ml每天一次静脉滴注治疗，2天后疼痛明显减轻。7例患者于栓塞术后出现低热(体温37.5～38.4℃)，静脉给予广谱抗生素，持续3天后体温恢复正常。25例患者均未出现下肢乏力、麻木等症状。
        4　讨论
        近年来随着剖宫产手术的增多，CSP的患者逐年增加，其发病原因不清。目前认为[1,2]当受精卵在内膜面有缺损的子宫下段剖宫产瘢痕处着床，绒毛细胞会直接侵入肌层，在肌层内生长发育，并逐渐侵蚀肌层使肌层越来越薄，最终有可能穿透子宫浆膜层，引起子宫破裂或大出血而导致子宫切除。因此须尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。        传统的治疗手段有1.病灶部位切除瘢痕修补：经腹子宫疤痕切除术加子宫疤痕修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅速，HCG下降快。但导致患者再次手术史，且因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中可能会损伤膀胱、输尿管，甚至导致切除子宫等器官的后果，造成患者丧失生育能力。2.药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：分为全身或局部使用MTX。全身给药因为到达孕囊局部浓度低，疗效较差，治疗时间长。在超声引导下孕囊内注射给药，存在面临穿刺定位不准确、穿刺时破裂出血的情况，少部分患者最后仍免不了子宫切除。Nawroth等[3]报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，联合甲氨蝶呤保守治疗成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但该办法住院时间长、部分患者最后仍需采用手术治疗。CSP曾是刮宫术的禁忌症，但本组采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术的治疗方法，阻断了孕囊周围的血供，大大降低了刮宫时出血的风险，故明显提高了治愈率、缩短了住院时间，减少患者痛苦，疗效肯定。
        甲氨喋呤(MTX)是临床最常见的治疗异位妊娠的药物，是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎停止发育而死亡。经子宫动脉MTX灌注与栓塞的联合应用，通过提高局部的药物浓度，增强对胚胎组织的杀死作用效果，并且用药剂量小，副反应轻；其次栓塞子宫动脉造成胚胎组织缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，同时栓塞通过阻断子宫血流来达到止血的效果，清宫时出血少，避免开腹手术，保留了子宫。而明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后14～21天开始吸收，在子宫疤痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，3个月后栓塞剂吸收完全[4]。本组24例均获成功，在1～2月内月经来潮。
        通过1例不成功患者，笔者认为妊娠囊不在子宫腔内，凸到子宫外，部分或者完全植入肌层，行刮宫术造成子宫破裂、穿孔可能性大，不能盲目行子宫动脉栓塞术联合刮宫术，需权衡利弊，可能采取MTX全身化疗或者开腹行病灶部位切除瘢痕修补更为适合。另外，盆腔血管双侧对称、解剖结构复杂，髂内动脉分支众多，正常子宫动脉细小、变异大[5]。故术中子宫动脉造影显示患者子宫动脉过度扭曲，开口异常致导丝无法进入等状况下，也不适合子宫动脉栓塞术。
        总之，随着剖宫产率的升高，子宫疤痕妊娠的发病率会逐年增加，用子宫动脉MTX灌注与栓塞联合刮宫术治疗安全、有效、出血少，且保留生育功能，是可取的。但该治疗法不是适合于每个CSP患者，故术前应充分检查，介入术中仔细观察子宫动脉的形态，才能确保治疗的成功率，最大限度的减少病人的痛苦。