19例儿童蓝鼓膜临床诊治体会(2)

        讨论
        蓝鼓膜临床分为有明确病因引起和病因不明的蓝鼓膜，明确的病因如外伤性鼓室积血，鼻咽部出血，颈静脉球体瘤，鼓膜静脉曲张，高位颈静脉球等[1，2]。罕见的病因如中耳粘膜恶性黑色素瘤及腮裂囊肿等[3]。O’Donnell于1941年将原因不明的蓝鼓膜命名为“特发性血鼓室”（idiopathic hemotympanum，IHT），是指由不明原因引起的中耳反复出血而蓄积咖啡色分泌物，鼓膜变成蓝色，但鼓室内不含任何新鲜血液的临床现象[4]。

IHT病因不明，Papallera和Lim对本病患者中耳粘膜的组织学研究发现其病理变化与一般分泌性中耳炎（SOM）极为相似，如上皮内有杯状细胞增生，固有层内具有密集的腺样体结构等[5]。因此不少学者认为两者是同一疾病的不同阶段，分泌性中耳炎是本病的前驱期，或IHT是SOM的另一种类型—出血性类型。本资料中6例患儿最后诊断为IHT，发病前一般有明显感冒史，多为双侧发病，较大年龄的患儿会主诉耳闷塞感，伴或不伴听力下降及耳鸣，声阻抗检查显示“B”或“C”曲线，电测听显示传导性聋。经保守治疗后5例恢复，1例经鼓膜切开置管后恢复，也支持两者是同一疾病不同阶段的学说。对于儿童患者，尤其是学龄前儿童，鼓膜穿刺难以常规进行。对这种患者，可以先行保守治疗，短期内口服激素，抗生素，粘液稀化剂，麻黄素滴鼻及进行咽鼓管吹张等治疗，本资料中5例IHT患儿通过保守治疗后，鼓膜颜色及听力均恢复正常，仅1例需进行手术治疗。儿童患者病程一般较短，形成胆固醇肉芽肿（cholesteral granuloma,CG）者罕见。对经保守治疗后仍有耳部症状，鼓膜颜色不能恢复及单侧发病，临床症状不典型的患儿，应行颞骨CT检查，以排除颈静脉球体瘤，高位颈静脉球，胆固醇肉芽肿等疾病。  
        例1患儿经治疗后声阻抗检查，耳及颞骨CT均未见异常，鼻咽镜检查见咽鼓管咽口色素沉着，考虑该例患儿鼓室粘膜色素沉着的蓝黑色映于鼓膜导致鼓膜呈蓝色。太田痣的发生是由于胚胎发育期黑素细胞向表皮移动时，未能穿过真皮与表皮之交界，停留于真皮延迟消失所致，属先天性皮肤病[6]，但伴发粘膜色素沉着的并不多见。鼓室粘膜色素沉着而导致的蓝鼓膜尚未见于文献报道。因此对于原因不明的蓝鼓膜，尤其是伴皮肤色素沉着者，在排除了常见病因后应考虑行鼻咽镜检查以了解鼻咽部及咽鼓管咽口的情况。
        总之，儿童蓝鼓膜患者临床并不多见，对蓝鼓膜患儿，需要根据病情和病史进行相应的检查以明确病因，声阻抗，电测听和颞骨CT对于明确病因有很大帮助。需要时可选择进行鼻咽镜，脑干诱发电位等其他检查。对病因明确的进行病因治疗。对排除了其他病因，诊断为IHT的患儿，保守治疗为首选。对经保守治疗后仍有耳部症状，鼓膜颜色不能恢复正常的患儿可行鼓膜切开，充分吸出中耳内分泌物后，置鼓膜通气管。
参 考 文 献
[1]Farrior B, Kampecn E, Farrior JB. The positive pressure of cholesterol granuloma idiopathic blue eardrum different diagnosis.Laryngoacape,1981,91,1286.
[2]Lalwani AK, Jackie PK. Spcotanceous hemotympanum assoiated with chronic middle effusine.Am JOtol,1991,12,455.
[3]黄魏宁，梁莺，倪志立等.引起蓝鼓膜表现的特殊病例报道。耳鼻咽喉头颈外科杂志，1999，6 (2):124-125.
[4]Sade J ,Halevy A, Klajimen, et al. Cholestrol granuloma. Acta Otolaryngol,1963,77,567.
[5]黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学，第1版，北京，人民卫生出版社,2005.960-961.
[6]赵辨.临床皮肤病学，第3版.南京,江苏科学技术出版社，2001.1043-1044.