小肾癌的超声诊断价值(2)

    超声误诊3例，包括小肾癌继发囊肿1例，仅诊断为肾囊肿；1例双侧肾癌病人仅发现一侧较大者；1例肾实质内高回声结节误诊为肾错构瘤。
　　3  讨 论
　　3.1  小肾癌的临床特点
    小肾癌常无明显临床症状，或仅有发热、腰痛、腰部不适等轻微症状，而大多数于无症状的亚临床期即被检出。小肾癌大多为单发，但亦存在双侧同时或先后发病的可能，本组病例中有1例小肾癌与对侧肾癌并存。因此，在发现一侧肾癌或肾癌切除术后，一定要仔细检查对侧肾脏，以免小肾癌漏诊。另外，应注意小肾癌与肾囊肿等肾脏良性病变并存的可能。如两者同时发现且位置紧邻时，应想到小肾癌继发囊肿的可能[1]。
　　3.2  小肾癌的超声特征
    小肾癌通常以实性均匀回声者较多见，有研究报道实性小肾癌可呈不均匀回声[2,3]，可能与早期肾细胞癌组织结构中细胞成分是否均一，坏死组织多少等有关。而本组3例囊性肾癌中，2例呈单房状囊壁增厚，其中1例见囊壁结节；另1例为小肾癌继发囊肿，表现为肾窦旁低回声小结节伴外侧紧邻的肾囊肿。本组小肾癌肿瘤内均未显示钙化灶。本组5例高回声小肾癌见低回声晕边，YAMASHITA等[4]研究显示，高回声型小肾癌低回声晕的超声显示率为82%，认为这种低回声晕边与小肾癌假包膜形成有关。本组4例低回声、2例高回声和1例混合回声肿瘤周边有部分或完整高回声环，蔡胜等[5]认为高回声环的产生可能亦与假包膜的形成有关。大多数小肾癌血供丰富，因肿瘤的快速生长对周边血管的压迫及血流量增加，使周边正常肾血管网络紊乱、绕行。因而，进行CDFI检查时，可显示瘤周半环（肾门侧）或环状血流，并借此还可清晰地勾勒出肿瘤的部分或全部轮廓，如同时发现肾门侧近瘤体肾血管迂曲、增粗，作者认为对小肾癌，特别是边界模糊或等回声型小肾癌具有重要的诊断及鉴别诊断价值；而肿瘤内部形成的新生血管呈现线状走行或树枝状分布，同样具有重要的诊断和鉴别诊断价值。为进一步显示小肾癌内部和周边血流信号，我们建议在进行彩色多普勒超声检查时,应尽可能使声束纵轴与肿瘤和肾门的连线相一致。

　　3.3  小肾癌超声误诊原因分析
    本组病例共有3例误诊，其中1例为双侧肾癌一侧小肾癌呈等回声，虽位于右肾下极且外突，但因前方肠粘连固定、肠内气体干扰，先后多次进行灰阶超声检查未确定，后根据CT定位，并根据CDFI显示半环状血流信号及勾勒出的肿瘤轮廓才确定病灶的存在。1例囊性肾癌因CT图像提示，再次进行超声检查后才发现肾囊肿壁外、肾窦侧低回声小肾癌灶。1例28岁男性病人，肾实质内高回声结节误诊为错构瘤，误诊原因主要因过分依赖其灰阶超声所呈现的高回声及癌灶位于肾实质内。
　　3.4  小肾癌的超声鉴别诊断
    小肾癌应与肾错构瘤、良性肾柱肥大相鉴别。肾错构瘤的回声取决于其瘤体内组成成分，SIEGEL等[6]报道有91%的血管平滑肌脂肪瘤为高回声，而肾细胞癌61%为高回声。回顾本组病例，小肾癌多突出于肾表面或压迫肾窦，占位效应较血管平滑肌脂肪瘤明显，部分小肾癌肿瘤周边可见低回声晕或高回声环，CDFI或CDE显示小肾癌瘤周肾门侧半环状或环状血流信号，综合以上特点有助于小肾癌的鉴别诊断。同时，CT或（和）MR检查也是必要的。良性肾柱肥大是正常肾组织的变异，肥大肾柱压迫肾窦在超声诊断中易误诊为“占位”，其回声与正常肾皮质相同，可见正常肾柱与之相连续，CDFI显示局部血管走行正常，随访观察无进行性变化。
    超声作为小肾癌检出的首选方法，简便易行，有较高的定位和定性诊断价值。但还应结合CT等检查方法，后者对小肾癌检出的敏感性及定性诊断准确性均较高,也是诊断小肾癌的理想方法，从而可进一步提高小肾癌诊断准确率，早期治疗，改善预后。