常规椎间盘CT扫描在腰椎滑脱诊断中的价值分析(2)

　　图1  －　图3  略
　　图4~6  为同一病人，L4椎退变性前滑脱。
　　图4 －　图6  略
　　3  讨论
　　
　　正常的脊椎序列依靠完整的椎弓、椎间盘及周围软组织的共同制约,若制约因素发生异常,则可产生脊椎滑脱［２］，表现为一个或多个椎骨的向前或向后移位,向前者称为前滑脱,反之为后滑脱,向侧方移位者少见。椎弓缺损或崩裂引起的滑脱称为椎弓崩裂并滑脱，亦称“真性脊椎滑脱”；椎弓完整情况下发生的滑脱称为退变性脊椎滑脱，亦称“假性脊椎滑脱”。文献［3］研究表明脊椎前滑脱多见,且常发生于Ｌ4及Ｌ5,后滑脱多发生于Ｌ3及其以上水平；脊椎前后滑脱好发部位的差别可能与腰椎生理曲度有关，正常成人腰椎以L3为中心前突,L4及其以下椎体存在有向前下移位的倾向,而L4以上椎体则有向后下移位的倾向。本组病例均为前滑脱，20/21发生于Ｌ4及Ｌ5，与文献［３］报道一致。腰椎前滑脱时, 滑椎下位间盘受牵拉前移,致使椎间盘的前后缘均由前上斜向后下，扫描层面包括滑椎椎体下缘及相邻间盘时，可见间盘相对后膨，扫描层面包括滑椎下位椎体上缘及相邻间盘时，可见间盘相对前膨［４］，此即假性椎间盘膨出征。此征是腰椎滑脱的必然结果，本组病例显示率为21/21，是诊断腰椎滑脱的可靠征象。辨认此征需与椎间盘突出和膨出鉴别。滑脱时,前移椎体后下缘的间盘软组织影不压迫硬膜囊,左右对称，椎体两侧及下位椎体的后上缘层面无椎间盘膨出。椎间盘突出时,突出的间盘多不对称,且同时超出上下两椎体的后缘；椎间盘膨出时，间盘见于椎体四周；间盘突出或膨出时，可见局部硬膜囊受压。腰椎滑脱较重时，滑椎下缘终板与下位椎体上缘终板可不平行，特别是当伴有间隙变窄时［４］，某一扫描层面可同时通过滑椎下缘相邻间盘及其上下两个椎体终板的后缘，CT图像上在间盘的一前一后出现两个椎体缘，此即双边征，亦称终板的双重轮廓征或双椎体缘征。此征本组病例仅见于1例ＩＩ度滑脱者，显示率较低，可能为椎骨滑脱时，上下两个椎体终板多仍较平行的缘故。

椎间盘CT扫描时，所见椎管构成的后方为上位椎骨的椎弓，前方为上位椎体下后缘、间盘及下位椎体上后缘。腰椎椎弓崩裂并前滑脱时，椎体前移，而椎弓不动，故滑椎下缘水平椎管矢状径拉长，但滑椎下位椎体上缘水平无明显变化；退变性前滑脱时，椎体与椎弓一同前移,故滑椎下缘水平椎管矢状径无明显变化，但滑椎下位椎体上缘水平椎管前后径可不同程度的变小。滑脱轻微时，椎管矢状径的改变可不明显。椎间盘CT扫描可清晰显示椎小关节。本组13例椎弓崩裂并滑脱中仅见1例椎小关节退行性变，而9例退变性滑脱均见椎小关节退行性变及椎小关节的矢状改变和椎小关节半脱位。一般椎小关节面呈双向结构，其前内份呈冠状位，后外份呈矢状位。正常腰椎由L1至L5椎小关节的方向逐渐由矢状位向冠状位移行，至L5、S1水平主要呈冠状位，冠状位部分可制约椎体的前移。椎小关节的矢状改变是先天的还是退行性变重塑形成目前尚无定论［５～７］，但明显呈矢状改变并伴有退行性变的椎小关节是退变性腰椎滑脱的显著特征的观点见于许多报道 ［８，９］。椎弓崩裂并滑脱均存在有峡部裂隙，但本组病例显示率为2/13。大部分未显示是因为峡部裂位于椎弓根下2～9 mm［１０］，间盘扫描范围未包及。峡部裂隙征在椎弓峡部反机架扫描时显示清楚，但需与椎小关节鉴别，其要点如下：①椎小关节位于椎间盘层面，而峡部裂偏头侧，与足侧的椎小关节不延续，其位置相对偏前；②椎小关节多光滑，骨皮质完整，皮质面稍有弧度，关节间隙一致，宽约2～3 mm。可见关节囊附着的切迹；而峡部裂则表面粗糙，呈锯齿状及不规则形，周围多有碎骨片。③峡部裂矢状倾角明显大于小关节矢状倾角［１１］。目前大多数学者认为腰椎滑脱极少引起椎间盘脱出［１２］。本文仅见退变性滑脱椎间盘内少量积气2例，钙化2例，未见椎间盘膨出或突出。通过本组病例的分析，笔者认为腰椎间盘CT扫描可初步诊断腰椎滑脱及其类型，即假性椎间盘膨出征是诊断腰椎滑脱的可靠征象；椎管及椎小关节改变在不同类型腰椎滑脱的表现不同，据此可推断滑脱的类型，即椎管矢状径于滑椎下缘水平无明显变化，于滑椎下位椎体上缘水平不同程度变小，且有椎小关节矢状改变、半脱位和退行性变可推断为退变性滑脱；椎管矢状径于滑椎下缘水平拉长，于滑椎下位椎体上缘水平无明显变化，椎小关节正常可推断为椎弓崩裂并滑脱。椎弓峡部裂征是诊断椎弓崩裂并滑脱的必要征象，但在腰椎间盘CT扫描中多因未扫及而不能显示。