3胆道再手术
3.1胆道再手术病因分析手术是胆道疾病的主要治疗手段，胆道手术又是外科手术中再手术率最高的手术，分析其原因可分为胆道疾病和胆道外疾病。胆道疾病主要为结石、炎症、肿瘤和损伤。胆囊切除、胆管探查及胆囊造瘘术后肝内外胆管残余和结石复发是胆道再手术中最常见的原因。崔乃强等[25]分析南开医院10年间828例胆道再手术患者，总结病因依次为残余或复发结石、Oddi括约肌狭窄、胆管炎性狭窄、胆肠吻合口狭窄、损伤性狭窄和肿瘤等，多次再手术的主要原因是胆管和胆肠吻合口良性狭窄，胆道3次以上手术的主要原因为胆管或胆肠吻合口狭窄合并肝内外胆管复发结石。戴德坚等[26]回顾分析2881例胆道再手术原因，早期主要以胆瘘、腹腔内出血为主；晚期主要以结石残留或复发、胆管良性狭窄为主。李忠廉等[27]分析了胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆道再手术原因，主要为吻合口狭窄、复发结石及胆道逆行感染。吻合口狭窄见于任何形式的吻合方式，多与胆管回缩、局部血供差、慢性炎症和纤维增生有关。由于胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄，胆汁淤积、引流不畅，会诱发胆道感染和产生结石。手术造成的解剖学变化可直接导致空肠液返流反复发作的胆管炎、胆道感染。笔者总结原因如下：(1)空肠近端过长或过短，导致肠液排空不畅或逆流，建议采用20～25cm左右，具体长度可视术中实际情况决定；(2)桥袢过长或过短，建议桥袢以40～60cm最佳；(3)Y形结构消失或形成内疝，进而挤压肠管，建议并行缝合10cm左右为佳；(4)肠黏连，导致远端肠管扭曲畸形，甚至不全性肠梗阻，可发生在空肠的任何部位，导致反复发作的胆道感染。
3.2中医药在胆道内引流术后防治反流性胆道感染的价值胆道内引流术改变胆道正常生理通道，使Oddi括约肌抗逆流功能丧失，胆道内引流术后可能出现反流性胆管炎，表现为一过性或持续性上腹痛、发热、寒战或黄疸。根据中医“以通降下行为顺”，“六腑以通为用”的观点，反流性胆道感染的原因在于胆腑失畅、肠道气机不利，胆汁排泌受阻，Oddi括约肌防逆流功能丧失，治疗关键在于通畅胃肠道，降低肠道内压。急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的胆道疾病，胆道梗阻后继发感染、破坏胆血屏障，形成胆源性内毒素血症、败血症及多器官功能衰竭，病死率高。中医通里攻下法可通里泻热、消炎利胆、破积导滞、荡涤阳明实热积滞。许峰等[28]以35S标记大肠杆菌直接注射法制作了大鼠急性胆管炎模型，并观测到模型动物肺、肝、脾、外周血、门静脉血中大肠杆菌放射计数、白细胞计数、血清内毒素水平均显著升高(P<0.01)，采用中药清解灵(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)治疗，上述指标均显著低于模型组及抗生素组。分析其原因认为急性梗阻性化脓性胆管炎存在肠源性细菌移位及胆源性感染，采用中药通里攻下、清热利胆，清除了肠道内大量细菌和内毒素，无疑增强了治疗效果。史冬梅等[29]使用针刺中脘、内关、足三里、血海等穴位，可以起到降逆止呕、疏肝利胆，防止胆汁反流的作用。
3.3中医药对胆道狭窄和结石再生的防治作用胆道内引流术后常反复出现反流性胆道感染，造成胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄及再生结石，常需要再次手术治疗。然而胆道再手术难度大、复发率高。胆管炎症伴有成纤维细胞增殖并转化为肌成纤维细胞，并在修复过程中过度增殖积聚，形成胆管瘢痕性狭窄。因此，如何防治胆道反流、预防胆管狭窄，值得临床医生思考。战孝光等[30]通过体外分离培养家兔胆管成纤维细胞发现，丹参酮ⅡA能够抑制良性狭窄胆管成纤维细胞增殖及胶原的分泌，诱导基质金属蛋白酶9mRNA的表达而促进胶原降解，从而抑制胆道瘢痕的形成。
胆管残余或复发结石是胆道术后最常见的并发症，也是胆道再手术最常见的原因，其中以肝内胆管结石发病率最高，是长期以来困扰肝胆外科医生的棘手问题。肝内结石取石困难，需要行肝段/叶切除；肝外胆管结石取石后容易复发，目前预防结石复发的药物有熊去氧胆酸、阿司匹林等，但预防效果尚不十分肯定，长期服用副作用较大。孙百军等[31]分别观察利胆药物对胆色素结石患者引流术后胆汁成分的影响，发现熊去氧胆酸片联合中药利胆灵(茵陈蒿、丹参、大黄和甘草)可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸水平，降低非结合胆红素和Ca2+水平，降低细菌性和内源性β-Gase活性，保护肝细胞正常代谢机制，达到逆转胆汁成石趋势的作用。
4小结与展望
总之，中西医结合治疗胆石病在适应证、治疗方法和机理研究等方面取得了较大进展。目前西医尚未获得满意疗效的复杂和难治性胆道疾病如重症胆道感染、胆道术后多次复发性结石、胆管狭窄及反流性胆道感染仍是治疗难点，中西医结合在这些方面做出积极尝试，取得了显著的成绩。近年来，胆囊切开取石术又引发了取石术后结石复发的争论，虽然研究证明胆囊结石具有家族遗传性和个体差异性，单纯的胆囊取石并不能起到根治效果，但中医药在结石形成过程中可能产生某些积极的作用。尽量保留尚存正常功能的胆囊和相对正常的内环境，以及解决胆囊切除术后的肠道菌群失调、术后腹泻、结石复发等问题，制订针对个体的精准化胆囊结石的中西医结合治疗方法，是今后中西医结合工作的重点工作之一。
第3篇：中西医结合护理在腹部术后病人胃肠功能恢复中的应用进展
杨永，张瑛，马秋平，陈玲，胡艳宁
腹部手术对胃肠道的刺激会导致胃肠道功能受到不同程度抑制，临床表现为腹胀、腹痛、排气、排便困难等。术后胃肠功能受抑制时间越长，病人康复时间就越长，并易发生应激性肠黏膜屏障损伤，同时肠粘连、感染等其他并发症发生率也将明显升高[1]。胃肠功能恢复是腹部手术后特别是消化道手术后一个重要环节，术后胃肠功能如不能顺利恢复，可成为全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征的始发或始动器官。肠功能障碍是危重病人较常见的症状之一，早期起病隐匿或症状不典型，不为临床医师所重视，如病情持续发展，有可能反馈性地导致多器官功能障碍综合征的病理生理进程，甚至影响预后，直接影响病人腹部手术治疗效果，延误病人病情[2]。运用中西医结合护理将中医辨证施护与西医整体护理有机结合可达到更好的护理效果。现就中西医结合护理促进腹部术后胃肠功能恢复的应用进展综述如下。