外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿的诊治探讨(2)

　　2 讨 论
　　2.1 发病机制
　　外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次CT检查未发现血肿，经过一段时间后复查CT发现血肿或在清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者。常见于脑内血肿，而大脑半球间纵裂血肿则较少见。形成DTISH的机制如下。①多为减速性损伤，在受伤过程中，大脑和相对固定的汇入上矢状窦的桥静脉呈剪力方向运动，易于造成桥静脉撕裂出血，由于静脉性出血较缓慢，往往首次CT检查时仅表现为蛛网膜下隙出血，随着出血量的逐渐增大而形成血肿。本组有5例在术中发现是由于桥静脉撕裂出血造成的。②大脑内侧挫裂伤致小动静脉损伤出血，逐渐形成血肿。③开颅清除血肿或手术减压、强力脱水等因素都能使颅内压骤降，从而失去对出血来源地填塞压迫止血作用，从而形成DTISH。本组5例均在开颅清除硬膜外、下血肿时，或脑内血肿术中发现脑组织缓慢膨出，术后复查CT证实。④脑外伤较轻，但有凝血功能障碍者或抗凝治疗者也是形成DTISH的因素[2]。
　　2.2 临床特征与诊断
　　本病的临床特征是早期症状体征不重或有中间清醒期，临床表现不典型。当DTISH形成后可出现如下表现。①头痛进行性加重，甘露醇等脱水药物仅能暂时缓解。②突发病情恶化，由意识清楚可迅速发生意识丧失，并出现双瞳孔散大，光反射消失，继而呼吸改变。由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别病人可先表现为呼吸停止。本组即有2例首先表现为呼吸停止。病人发生呼吸骤停的原因考虑主要与脑中心疝的形成有关[3]。这种早期病情突变或很快发生意识障碍的并不多见，因而容易被忽视而延误治疗。③由于血肿累及大脑纵裂，直接受累的是中央静脉、旁中央小叶或中央前回副运动区，可以有下肢明显的偏瘫，典型表现为对侧下肢单瘫或偏瘫，下肢重于上肢，被称为大脑镰综合征[4]。远离运动区皮质的半球间纵裂血肿，可以没有瘫痪。本组仅有4例出现肢体瘫痪。④内脏活动异常如排尿困难等，是旁中央小叶受到损伤或血肿压迫所致。⑤颅内压增高，出现脑膜刺激征、锥体束征等脑外伤体征。⑥开颅血肿清除术中，出现脑组织膨出，除外对侧骨折及血肿或同侧血肿的情况下应想到DTISH的可能性，必要时吸除额叶损伤脑组织可发现或排除DTISH。

　　CT检查对DTISH诊断具有特殊价值，其典型表现如下。①大脑纵裂较宽呈带样高密度，粗细不均。②大脑镰侧光滑锐利，边缘平直，脑实质侧边缘清楚，不规则。③可无水肿，占位效应轻。④同时累及小脑幕区时形成“豆芽”形高密度影或较宽的“Y”字形高密度影。我们认为，根据枕部减速性受伤机制，伤后出现渐进性颅内压增高和锥体束损害，且有与意识状况不相符合的肢体瘫痪，特别是下肢单瘫、偏瘫、脑性截瘫以及排尿困难，术中脑组织膨出，在排除其他部位血肿的情况下，应考虑本病，行CT扫描动态观察，争取及早发现DTISH。
　　2.3 DTISH的治疗
　　根据病情可采用保守治疗或手术治疗两种方式。保守治疗的指征包括:①症状自然好转者;②临床病情稳定、无意识障碍者;③CT示脑沟和脑池存在。本组保守治疗10例，恢复期经反复腰穿获得治愈。如果在保守治疗的过程中，病人出现进行性意识障碍和局灶性功能缺陷时需要外科手术治疗[5]。目前，尚未明确以多大的血肿量作为必须手术的标准，我们认为手术治疗应考虑以下几点：①意识障碍进行性加重者或膀胱功能障碍者;②对侧下肢单瘫或偏瘫，甚至脑性截瘫者;③动态复查颅脑CT，血肿增大者或脑水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压脑池封闭者;④对液化的血肿，可行颅骨钻孔引流术。本组9例行开颅血肿清除术，其中6例行去骨瓣减压，3例在保守治疗过程中演变成慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术。术后恢复良好，取得了满意的效果。
　　总之，对外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿，我们认为只要提高认识，早期发现，早期诊断，早期治疗，无论手术还是保守治疗，只要严格掌握指征，都会取得良好的效果。