2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识（全文）
意外妊娠是全球性的问题，每年约有8500万例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局[1]，即每年有4000～6000万例人工流产。我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不佳，人工流产率居高不下[2]。卫生和计划生育统计年鉴的数据表明，2014年人工流产数量高达约962万例[3]。人工流产方式中，无论是负压吸引术还是药物流产，都会破坏妇女自身的防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[4]。故重视避孕，是保护女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]是计划生育“基石性”技术指南，对现有各种避孕方法的有效率进行了权威性评价，宫内节育器（IUD）、各类激素避孕方法、正确使用避孕套等均为高效的避孕方法。但女性在不同生理阶段及合并不同疾病时对避孕方法的选择有所不同，需要在考虑安全有效的基础上对不同生理阶段及不同疾病状态进行评估后选择。
女性避孕方法临床应用所含的内容广泛，涉及较多的领域。本共识旨在多学科合作，着重探讨合并妇科疾病、人工流产后及产后3种不同阶段女性的特殊避孕需求，保证不同阶段及不同疾病状态下女性正确使用避孕方法，尤其是合并妇科疾病女性的特殊避孕共识部分，为本共识的重中之重，意在缺乏全球指南或共识的现况下，为各级医疗卫生机构提供统一的指导建议。
合并妇科常见疾病且有避孕需求的妇女，应充分考虑自身疾病与避孕方法之间的相互影响及禁忌，还应考虑到避孕方法对妇科疾病的预防甚至治疗的功效，不同妇科疾病应选用适宜的避孕方法。
此外，妇科手术后的妊娠间隔时间是影响妊娠及其结局的关键因素，同时大手术术后4周内是静脉血栓栓塞症（VTE）的风险因素[6]，更应注意采取适宜的避孕方法。
在流产后2周妇女即可恢复排卵，所以在首次月经之前即可能再次妊娠，而短期内再次妊娠会对女性造成更大的伤害。为了避免重复流产，流产后应立即落实高效长期的避孕措施，必须坚持和正确使用。此外还应考虑流产时发生的各种情况，如孕早期、孕中期、感染性流产等问题，以提供合理的避孕方法[7]。
产后及时高效的避孕可以保障女性生殖健康并避免产后近期妊娠甚至人工流产带来的风险，产褥期妇女发生VTE的风险是非妊娠妇女的20倍，妊娠期妇女的5倍[8]，此期应注意避免使用可能有VTE风险的避孕方法。孕产妇合并体质指数>30 kg/m2、妊娠期高血压疾病、产后大出血、剖宫产、分娩期间输血、滞产(产程>24 h)等因素[5,9]，均会加剧高凝状态，进一步增大VTE的风险，应予以更多关注。此外，产后哺乳期采用复方激素避孕方法（CHC）可能影响乳汁量及组成，所以哺乳期妇女应慎重选择避孕方法[10]。剖宫产术后需要格外关注产妇的避孕情况，WHO建议妊娠间隔应至少2年，以保证再次妊娠时母儿的良好结局。哺乳期6个月之后，避孕方法的选择同非妊娠妇女。
本共识旨在从多学科（妇科、产科、计划生育科）、多维度为不同群体制定高效个体化的避孕策略。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]推荐的不同阶段及状态下避孕方法的选择见表1。以下据临床特点将人群划分为合并妇科疾病女性、人工流产后女性及产后女性分别进行详述。
第一部分妇科常见疾病状态下避孕方法的临床应用
本部分针对子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、排卵障碍相关的异常子宫出血（AUB-O）、原发性痛经、盆腔炎症性疾病（PID）等常见妇科疾病以及经过手术治疗后的患者给予避孕方法的推荐。这些疾病在育龄期妇女中发病率较高，这些妇女为临床工作中常见的一大类有避孕需求的特殊群体。已有循证医学证据提示了激素避孕方法可带来较多的避孕外获益[11-12]，因此，对于这些患者，妇科临床医师需要在兼顾避孕需求与疾病治疗的同时，平衡获益与风险，然后推荐个体化的避孕方法。
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无并发症等。子宫肌瘤剔除术是保留妇女生育功能常见的手术方式，对于有生育需求的子宫肌瘤剔除术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，建议浆膜下肌瘤剔除术后应避孕3个月，其他类型肌瘤剔除术后应避孕6～12个月[13]。
根据患者子宫肌瘤及手术后的疾病情况，推荐选择复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、依托孕烯皮下埋植剂、长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同时缓解月经过多、痛经等症状，因此可考虑推荐为首选的避孕方法。
1. COC：子宫肌瘤不是COC的使用禁忌证，无证据表明低剂量COC 会引起肌瘤生长，相反还可能抑制子宫肌瘤的生长，同时减少月经量及出血时间，因此国内外相关指南均推荐子宫肌瘤患者可以选用COC 避孕[14-15]。鉴于广泛的应用证据，本共识专家组推荐COC可作为子宫肌瘤患者的首选避孕方法之一。
2. IUD或LNG-IUS：LNG-IUS可抑制子宫肌瘤细胞的增殖和诱导凋亡[16]。LNG-IUS 可明显改善子宫肌瘤患者的月经过多症状，增加血红蛋白含量，并减小子宫体积[17-19]。对放置LNG-IUS与含铜宫内节育器（Cu-IUD）的多中心随机对照试验[18]证实，放置LNG-IUS 者发生子宫肌瘤的概率更低。WHO 推荐，不伴有宫腔变形的子宫肌瘤患者将LNG-IUS作为首选避孕方法之一[5]。对于黏膜下肌瘤患者，建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后，再放置LNG-IUS，可有效减少脱落率[20]。
二、子宫内膜异位症和子宫腺肌病
子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起妇女痛经和慢性盆腔痛的主要原因。对于患有该类疾病以及手术治疗后的患者，应用激素避孕方法可
在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等治疗目的。因此，建议此类患者的避孕方法可选择COC、LNG-IUS、DMPA 或依托孕烯皮下埋植剂，其中首选推荐COC或LNG-IUS进行避孕。
1. COC：COC是子宫内膜异位症相关疼痛和原发性痛经的一线治疗药物。COC对于子宫腺肌病相关疼痛和月经过多的治疗，以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病术后疼痛的治疗和预防复发也有效。
其主要作用机制为通过抑制排卵和子宫内膜生长，减少前列腺素分泌，从而缓解疼痛并减少月经量[21]。对于有生育需求的子宫腺肌病术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，术后建议避孕的时间为半年至1年，使用COC避孕也可降低子宫腺肌瘤术后的复发率[22]。对于暂无生育需求的子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者，术后推荐使用COC避孕方法。