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临床研究
胎盘、帆状胎盘血管前置出血以及宫颈阴道病变出血后，需要将胎盘早剥作为一个考虑因素。并对产妇落实动态观察，记录产妇的腹痛腰酸程度、阴道出血情况、子宫压痛、血色素、凝血功能、胎监、B超、子宫高度以及张力、生命指征等一系列的指标。医护人员自身对于B超检查需要具备扎实的基础，从而对产妇的胎盘后血肿情况以及变化进行观察，从而尽早对对产妇进行终止妊娠，降低病死率[2]。
综上所述，不典型胎盘早剥在临床上容易出现漏诊和误诊情况，只有随着患者病情的继续发展，直至胎盘早剥的临床特点显露，才可以进行诊断。然而，由于病情的发展，患者在能够诊断的时候，病情
已经较为严重了，甚至出现了并发症情况。在此次临床研究中，有16例患者产前确诊，有14例患者误诊以及漏诊。可见，不典型胎盘早剥的漏诊以及误诊率相对较高。医护人员在临床上需要加大对疾病的认识和了解，提高疾病的诊断率。参考文献
[1] 代玉蓉,吕禄平,唐爽,等.不典型胎盘早剥的临床分析[J].基层医学
论坛,2007,11(21):37.
[2] 朱鹃,李敏.胎盘早剥的早期诊断[J].中日友好医院学报,2007,
21(1):88.
探讨Vereckei新流程四步法对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值
牛向东 郑金赟
（郑州大学第五附属医院心电图室，河南 郑州 450052）
【摘要】目的 探讨Vereckei新流程四步法对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值。方法 回顾性的对已确诊的112例宽QRS波群心动过速患者，用Vereckei新流程四步法分析诊断，对两种诊断结果对照分析。结果 Vereckei新流程四步法对室速诊断的准确率94.74%、敏感度96.85%、特异度98.68%。结论 Vereckei新流程四步法是宽QRS波群心动过速鉴别诊断一项可靠指标。【关键词】Vereckei新流程四步法；宽QRS波群心动过速；鉴别诊断
中图分类号：R441.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）14-0200-02
74例（其中3例为逆向性房室折返性心动过速），占66.08%。与上述临床结果对照，经统计学处理（P＞0.05）二者无差异。Vereckei新流程四步法诊断室速的符合率95.94%。由于Vereckei新流程四步法针对的是WCT是室性与室上性的鉴别诊断，所以对定为室上速的病例未再用该流程进一步鉴别分类。112例患者中有28例AVR呈R型，全部为室速，准确率100%，特异度100%，敏感度39.43%；r或q时限≥40 ms 14例，有13例是室速，敏感度18.30%，准确率92.85%，特异度98.30%；以QS波为主波时起始部分有顿挫21例，有20例是室速，敏感度28.16%，准确率95.23%，特异度98.07%；QRS波的Vi/Vt≤1有11例，诊断为室速的10例，敏感度14.08%，准确率90.9%，特异度98.38%。3 讨 论
Vereckei新流程四步法鉴别WTC基本理念：①QRS波起始R波时判断为室速。心室按正常顺序除极时主体向量指向左下方（心电轴0°~+90°），aVR导联的QRS波群多形成QS、Qr型，少数可形成rS型，一般不会形成初始R波。因此室上性激动的WTC，aVR导联一般不可能出现起始R波，据此可作为判断室上速和室速依据。当QRS波起始为R波时，说明心室起始及绝大部分的除极向量指向右上方，面对探查电极才形成R波，且此时额面电轴将有50%以上机会出现无人区电轴，而无人区电轴对室速的诊断又有极强的阳性指标[2]。②QRS波起始为r或q波，时限＞40 ms诊断为室速。由于心室按正常顺序除极时，起源于心室任何部位的激动，其心室的除极顺序都不可能与沿希—浦系统下传的室上性激动的心室除极顺序相同[3]。aVR导联起始除极向量是背向探查电极是不能形成起始正向波的，仅在伴下壁心肌梗死或少数正常变异时才会形成起始r波。室上性WTC时，虽然QRS波时限亦增宽，但起始除极向量r或q波时限仍＜40 ms。否则，说明该心室的起始除极缓慢（是从心室细胞开始除极），从而形成宽而矮的r或q波。这与室上速启动特殊传导系统并快速传导除极截然相反。室上性WTC时QRS波增宽是因其起始除极速率快，而中间或终末除极缓慢而形成。③QS波起始部位有顿挫诊断为室速：机制与上述相似，亦是由于二者传导途径不同而导致的除极速度及特点不同形成。具体的讲室性（常起源于右室、左室下壁或间隔基底部）或室上性WTC均可形成QS型，一般情况下，
宽QRS波群心动过速（WCT）是指心室率>100次/分、QRS波时限≥0.12 s，心室率可略有不齐的心动过速。WTC可能是室上性心动过速伴功能性束支传导阻滞或心室内差异性传导，亦可能是房室折返性心动过速，但最常见的是室性心动过速。宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一直是心电学的一个难点，因二者治疗方案和预后截然不同，所以正确鉴别具有非常重要的意义。继Brugada四步流程诊断法后，2008年Vereckei在其2007年诊断流程的基础上，提出单导aVR鉴别诊断宽QRS波心动过速4步新流程：①QRS波群起始为R波时诊断为室速，否则进入第2步；②QRS波起始为r波或q波的时限＞40 ms为室速，否则进入第3步；③以QS波为主波时起始部分有顿挫为室速，否则近入第4步；④QRS波的Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速。1 资料与方法1.1 临床资料
选择我院2006年7月至2011年7月经临床及心电图综合分析已确诊的WTC病例。包括原发性高血压21例、冠心病50例、风湿性心脏病14例、肺心病6例、扩张型心肌病3例、病毒性心肌炎8例，预激综合征3例、无明显器质性心脏病者7例。其中男性79例，女性33例，年龄14~8l岁，平均54岁。1.2 方法
所有心电图均采用北京福田FX-4110心电图机进行12导联同步描记。均取患者发作时的第一份心电图，选aVR导联观察测量，按Vereckei新流程四步法做鉴别诊断分析，所得结论与临床已确诊的结果相对照。最后统计分析得出结论。2 结 果2.1 临床确诊结论
室性心动过速71例，占63.94%。室上性心动过速41例，占36.60%，其中室上性心动过速伴完全性右束支阻滞13例，室上性心动过速伴完全性左束支传导阻滞11例，室上性心动过速伴心室内差异性传导15例，逆向性房室折返性心动过速3例。2.2 按Vereckei新流程四步法诊断
112例患者中，室上性心动过速38例，占33.92%，室性心动过速
[1]
临床研究
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室上性激动先在希氏束及希普系统中快速传导，之后到达心室肌细胞缓慢除极，导致中间或最后的心室肌细胞除极缓慢，造成QRS波群终末或中部增宽。而室速的心室除极顺序与上述相反，即起始是心室肌细胞的缓慢除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希普系统。正是由于这种起始除极在心室肌细胞的缓慢进行及缓慢传导形成了QRS波上起始部位顿挫及增宽[1-3]。④Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上速。进行此流程应先精确测量Vi（QRS起始40 ms的激动速率，即此处的电压绝对值之和）和Vt（QRS终末40 ms的激动速率）的值，再比较二者大小，即Vi≤Vt诊断为室速，Vi＞Vt诊断为室上速。由于室速时心室除极始于心室肌细胞除极缓慢（Vi值低），经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希普系统快速除极（Vt值高）。结果形成心室除极前40 ms Vi/Vt≤１，判断为室速。而室上速时恰恰相反，心室除极先启动快速传导系统，除极先快后慢使Vi值高，Vt值低，Vi/Vt＞1而诊断室上速。本文按Vereckei新流程四步法对112例WTC进行鉴别诊断，结果与临床诊断符合率较高，略高于文献报道（可能是所取样本的差异）。但在预激性心动过速患者中，和以往其他鉴别诊断流程一样出现盲区。预激性心动过速是指房室结逆传的房室折返性心动过速，因为从某种意义上说其心室激动的模式与真正的室速几乎无差别。