护理学杂志2010年4月第25卷第7期(综合版)
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护理管理研究
急诊抢救病历医护记录矛盾的管控
杨一丹,贺锦花,喻姣,王燕娥
摘要:目的探讨急诊抢救病历中医护记录矛盾的成因与对策,提高医护记录的一致性。方法对急诊抢救病历进行逐一查阅,找出医护记录矛盾之处,查找原因,并采取针对性措施实施管控,进行管控前后的对照分析。结果管控前急诊抢救病历医护记录不一致问题非常严重,138份病历中有67份存在不一致问题,高达48.55%;不一致问题主要在于关键时间点、对病情的描述、医嘱
开出与执行时间及重要的抢救治疗措施等医护记录有矛盾;管控前后医护记录不一致情况比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论加强医护之间的有效沟通,控制关键时间点,规范医疗护理记录书写与核对,完善相关的工作流程,加强对急诊医护人员的业务知识和法律法规的学习等,有效控制医护记录矛盾的现象发生。关键词:急诊科; 病历记录; 医护记录矛盾; 急诊护理
中图分类号:R47;R197.323 文献标识码:A 文章编号:100124152(2010)0720007203 DOI:10.3870/hlxzz.2010.07.007
Managementofinconsistenciesofmedicalrecordsinemergencydepartment∥YangYidan,HeJinhua,YuJiao,WangYan′e∥(DepartmentofNursing,LoudiCentralHospital,Loudi417000,China)
Abstract:ObjectiveToexplorethecausesofinconsistenciesofemergencymedicalrecords,andtokeepdoctorsandnursesconsis2tentindocumentation.MethodsTheemergencymedicalrecordswerecheckedandreviewed.Thediscrepanciesindoctors′andnur2ses′documentationwereidentifiedandthecauseswereanalyzed.Fromthenonappropriatemeasuresweretakentocontrolthedis2crepanciesindoctors′andnurses′documentation.ResultsThediscrepanciesindoctors′andwereveryserious.Of138emergencymedicalcharts,67werefoundtobeinconsistentto48.weremainlyma2nifestedinthedocumentationofkeytimepoint,thedescriptionof′,wrotedownanorderandwhennursesexecutedanorder,andinimportanttreatmentofmedicalrecordsbe2foreandaftermanagementweresignificantly(P)ofemergencymedicalrecordscanbeeffectivelyavoidedbystrengtheningdoctorsandnurses,controllingthekeytimepoint,stan2dardizingwritingandcheckingtherelevantworkprocessesofemergencyrescue,andenhancingmedicalprofessionalsKeywords:emergency;medicalrecord; inconsistenciesindoctors′andnurses′documentation; emergencycare
急诊科患者多,病情复杂,大多数是突发急危重症患者,常需进行紧急抢救和处置,工作随机性大,时间紧,是医疗纠纷发生的高危地带[1]。急诊工作的这种特殊性常导致医护记录与治疗处置不同步,易发生医护病历记录矛盾现象,从而引发安全隐患和无谓的医疗纠纷。我院组织讨论与分析急诊抢救病历中医护记录矛盾的成因,自2007年6月始采取相应措施实行管控,取得了良好的效果。现介绍如下。1 资料与方法1.1 一般资料 管控前收集2006年1月至2007年5月我院急诊内科与外科的死亡病历42份和抢救病历96份,其中内科死亡病历35份,外科死亡病历7份;内科抢救病历82份,外科抢救病历14份。管控后收集2008年1月至2009年5月我院急诊内科与外科的死亡病历61份和抢救病历139份,其中内科死亡病历50份,外科死亡病历11份;内科抢救病历119份,外科抢救病历20份。1.2 方法1.2.1 管控措施1.2.1.1 组织讨论,分析成因 护理部组织相应科室人员学习、分析、讨论急诊抢救病历医护记录矛盾
作者单位:娄底市中心医院护理部(湖南娄底,417000)杨一丹(19702),女,本科,副主任护师,护理部副主任收稿:2009212230;修回:2010201230
问题,发现其主要原因在于:①急诊工作的特殊性导致医护记录与治疗处置不同步;②医护之间缺乏有效沟通;③急诊科轮岗制导致人员流动性大,护士专业素质不高;④危急重症抢救缺乏统一的工作流程和细致的指导文件。1.2.1.2 针对问题,实施管控 讨论分析成因后,请示相关职能部门,2007年6月始采取以下系列措施实施管控:①统一患者的入院时间。统一以第一次就诊时间为入院时间,病情特别危重直接入抢救室或ICU的患者以其入室时间为入院时间;②规定医生补记医嘱时必须如实写口头医嘱的下达时间;③准确记录病情变化和各项抢救措施,将发生的主要病情变化及时间、所有遵口头医嘱执行的抢救措施的名称、时间、抢救用药的药名、剂量、时间、方法,以及主要的生命体征变化,由专人详细记录在心电图纸的页眉或页脚上,心电图有变化时随时记录并注明时间,以作为补写抢救记录的依据;④加强医护沟通,由参与抢救的医生、护士据实补写抢救记录和补开医嘱,并经参与抢救的另一医生、护士核对确认;⑤延长急诊科轮转时间,相对固定医护人员。规范岗前培训,加强法律法规、专科业务知识和急救技能的培训,并定期进行考试、考核和急救演练;⑥制定统一的工作流程。将所有常见的内、外科急危重症疾病均制定出详细的接诊与抢救流程,并纳入岗前培训内容。
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1.2.1.3 加强督促检查与质量控制 医生、护士把好自我书写关,自查自评。主管护士、护士长、科主任层层把好病历质量关,对危重、抢救、特殊用药、特殊检查的病历每日必看,发现问题及时解决,对质量高的病历予以展评、奖励,质量差的病历视情况进行批
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2.1.1 关键时间点记录不一致 主要为患者入院时
评、惩罚。1.2.2 评价方法 实施半年后评价效果。①病历记录检查:对每份急诊抢救病历逐一查阅,对病历首页、体温单、医嘱单、首次病志、病程记录、抢救记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录矛盾之处,其主要内容包括关键时间点记录不一致、对病情描述医护记录不一致、医嘱开出时间和执行时间存在矛盾和重要的抢救治疗措施漏记或少记等。②统计各项目记录不一致率:项目记录不一致率(%)=记录不一致项目数/该项目总数×100%。1.2.3 统计学方法 采用SAS软件包处理,计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。2 结果2.1 病历医护记录矛盾的主要问题 管控前的138份病历中医护记录不一致的67份,占总数的48.55%。同一病历存在2项以上医护记录不一致的为45份,占32.61%,的现象最为严重,21份外科病历中,有护记录不一致的现象,,管控前
项目总数记录不一致项目13929(20.86)2461235(9.55) 27852(18.71)15721(13.38)17832(17.98)429(21.43)1421109(7.67) 20735(16.91)