间、重要病情变化时间、抢救开始时间、特殊用药时
间、抢救停止时间和患者死亡时间等几个关键时间点上存在记录不一致。2.1.2 对病情描述医护记录不一致 主要存在患者病情变化时的症状、体征以及主诉等医护记录不一致的情况,如1份心功能衰竭患者的死亡病历中,医生记录患者心跳先停,而护士却记录为呼吸先停,由此而导致对患者死因判断的分歧,最终导致医院赔款。2.1.3 医嘱开出时间和执行时间存在矛盾 有的医嘱执行时间记录在医嘱开出时间前;有些已执行的口头医嘱,护士未及时提醒医生补开医嘱,只在护理记录中作相关记录;有时医生开出处方直接交予家属,未及时告知护士,导致医嘱无执行记录。2.1.4 重要的抢救治疗措施漏记或少记 如抢救时静脉推注的肾上腺素、阿托品,少记给药次数或给药剂量记录错误。因反复发生室颤进行多次电除颤时,少记除颤次数等。2.2 针,,管控前(138)(200份)急诊病历各记录项目的不一致率比较,差异有统计学意义(均P<0.01),管控前后抢救病历中医护记录不一致情况比较,见表1。
项(%)
χ2
42.16353.1662.0132.0947.0711.11103.3358.93
P
表1 管控前后抢救病历中医护记录不一致情况比较
记录项目 入院时间
医嘱开出与执行时间病情变化时间
抢救开始与停止时间特殊用药时间患者死亡时间病情描述抢救措施
管控后
项目总数记录不一致项目2001(0.50)38077(0.18)3352(0.59)2782(0.72)3164(1.27)611(1.64)198719(0.96)4516(1.33)
<0.01
<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
3 讨论
《医疗事故处理条例》中明确规定,患者有权复印或复制其门、急诊病历和住院病历客观资料,这就对医疗护理文书记录提出了更高的要求。随着患者及其家属维权意识的增强,时常因为急诊病历医护记录矛盾或因病历记录的缺陷,引发纠纷甚至赔偿,成为急诊医疗护理安全的最大隐患。如何保证急诊危重患者抢救记录的客观真实,及时准确地反映患者病情和抢救经过,保持医护记录的一致性,杜绝安全隐患,避免无谓的医疗纠纷和因此导致的医院不能依法举张维权而承担本不应该承担的相关费用,一直是急诊护理管理者所面临的难题[2]。
本项目针对急诊病历医护记录中存在的问题,组织科室进行分析、讨论,查找不一致的原因,并针对成
因采取有效的管控措施。由于急诊工作的特殊性导
致医护记录与治疗处置不同步,医护之间缺乏有效沟通,易造成记录上的差异,而易导致医护记录的不一致,通过控制关键时间点[3],规范和统一医嘱、抢救记录的书写与核对,有效地保证了医护记录的客观、真实和准确。急诊的专业性很强,对医生、护士的急救技能、专业水平、工作责任心都有较高的要求,而急诊科医生、护士的轮转制导致队伍不稳定、专业素质较差、责任心不强,加之急诊科患者多、工作忙、病历记录不够明确细致,意思笼统,漏记、涂改、简化等导致医护记录不一致[4],通过延长轮岗时间,强化培训和法制教育,提高了整体队伍素质,改善了工作作风;通过规范接诊、抢救流程,加强督促检查与质量控制,使员工有章可循、各负其责、忙而不乱。
护理学杂志2010年4月第25卷第7期(综合版)
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参考文献:[1] 孔继春,王淑翠,杨勤.急诊护理纠纷的原因及预防[J].
中国误诊学杂志,2008,8(5):122121222.[2] 张建文.医护关系与医疗纠纷浅析[J].护理学杂志,
2003,18(8):53254.[3] 雷蕾,曹慧.核查关键时间点确保医护病历记录一致[J].
医院管理论坛,2008,25(8):38239.[4] 陈左芳,李燕.提高住院病历医护记录一致性的分析与对
策[J].现代护理,2007,13(33):332923240.
(本文编辑 颜巧元)
本研究结果显示,通过实施针对性的系列管控
措施后取得了明显的效果,有效地保证了医嘱及抢救记录的客观真实和准确无误,避免了医护记录的不一致,提高了病历的整体质量,从而保证了急诊病历的真实可信,未再发生因医护记录矛盾等病历记录方面的原因而导致的纠纷,有效地保证了急诊医疗护理的安全,避免了不必要的纠纷。如何规避医疗风险,提高医疗护理水平,是医护工作者追求的永恒目标,建立完善的病历资料量化评估体系是致力研究的方向。
护理告知及知情同意书对防范血透中心护患纠纷的作用
陈云波,姚海燕,张严松,王莹,王越媛
摘要:目的落实血透中心患者护理告知、知情同意书制度,降低护理纠纷及投诉发生率。方法按时间顺序将590例血透住院患者分为观察组(300例)和对照组(290例)。对照组按常规方式宣教;观察组采用口头护理告知,并自行设计包括5个系列28个条目的告知与知情同意项目书。采取书面告知、图文宣传告知及多媒体讲座告知等形式,对患者进行宣教。结果两组除环境设施与制度所致的护患纠纷外,因安全防护措施、护理操作、,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。结论履行护理告知义务、关键词:血液透析; 护理告知; 知情同意权; 护患纠纷中图分类号:R47;R197.323 文献标识码:A 文章编号:10012()2:3870/hlxzz.2010.07.009
Effectofinformingandinformedconsentdisputesinhemodialysiscenter∥ChenYunBo,YaoHai2Yan,ZhangYansong,Wang,∥BloodPurificationCentre,2ndAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,HarbinAbstract:ObjectiveTotheoccurrenceofmedicaldisputesinhemodialysiscenterbynurses′implementinginformingandin2formedconsentpolicy.Totally,590hemodialysispatientsweredividedintoanobservationgroup(n=300)andacontrolgroup(n=290)inchronologicalorder.Thecontrolgroupweregivenconventionalhealtheducation,whiletheobservationgroupweresubjectedtoavarietyofeducationbyusingoralapproach,officialpapers,pictures,andmulti2medialecturesbasedonaself2designedinformingandinformedconsentprotocolwhichincluded5series,totaling28items.ResultsExceptfortheaspectofenvi2ronmentandpolicy,thereweresignificantdifferencesinratesofmedicaldisputesinassociationwithsafetyprecaution,nursingservice,adversereactionoftreatment,andmedicalexpensebetweenthetwogroups(P<0.05,P<0.01).ConclusionPerformingtheobligationofinformingandrespectingpatients′rightofinformedconsentcanreducethenursing2relateddisputes.Keywords:hemodialysiscenter; nursinginforming; therightofinformedconsent; nurse2patientdispute