北京大学人民医院 许俊堂
写在课前的话
本课件分别介绍了直接凝血酶抑制剂、凝血因子Xa抑制剂、血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂噻吩吡啶类药物和非口服抗凝药物在ST段抬高和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征治疗中的应用，详细介绍了相关临床实验以及最新药物使用指南，内容丰富。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握抗凝剂与抗血小板药物运用进展。
水蛭素的凝血作用机制有哪些？
一、直接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂是一类不依赖于抗凝血酶的抗凝药物，能够直接和凝血酶结合并且使凝血酶灭活，其经典代表药物是水蛭素。水蛭素既能和凝血酶的活性部位结合，也能和底物识别部位结合，见下图。其他药物还有比伐卢定、 Hirugen 等，均为水质素衍生物。
（一）直接凝血酶抑制剂的特点
（1） 直接灭活凝血酶（因子 IIa ）的活性，作用不依赖于抗凝血酶。 （2）不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白结合了的凝血酶。 （3）阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生。 （4）治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症。 （二） Acuity Trial 实验 1. 实验方案
Acuity Trial 实验是在 ACS 患者预期行介入干预治疗之前随机分为三组：①第一组使用肝素或低分子肝素加上血小板糖蛋白 2B 3A 受体拮抗剂；②第二组使用比伐卢定加上血小板糖蛋白 2B 3A 受体拮抗剂；③第三组单独使用比伐卢定。
2. 随访结果
随访 35 天，临床净获益（效果终点和安全性终点结合）作为负荷终点，结果发现单用比伐卢定获益更大，见下图。
下图为三组随访结果的比较。
（ 1 ）净获益终点：单独用比伐卢定净获益更好。
（ 2 ）效果终点：观察缺血相关的负荷终点，使用比伐卢定的获益大于肝素加血小板糖蛋白 2B3A 受体拮抗剂。
（ 3 ）安全性：观察出血安全性终点，比伐卢定相对于肝素加血小板糖蛋白 2B 3A 受体拮抗剂获益更大。
OASIS-5实验和OASIS-6实验主要区别在哪里？
二、凝血因子 Xa 抑制剂
戊糖具有理想的药代动力学， 起效快， 25 分钟内达到一半最大血浆浓度 (Cmax/2) ，达到最大浓度时间为 1.7 小时，见下图。
凝血因子Ⅹa 是凝血瀑布反应中共同通路，凝血因子Ⅹa 和凝血因子Ⅴ结合形成复合物，将凝血酶原变成凝血酶。肝素和低分子肝素也通过戊糖结构和抗凝酶结合，发挥抗凝机制。
（一） OASIS-5 实验 下图为 OASIS-5 实验方案。
净获益：随访 9 天，使用磺达肝癸钠组死亡、心肌梗死、难治性缺血和严重出血的负荷终点发生率明显低于使用标准依诺肝素组，风险比 0.82 ， P 值小于 0.00001 。见下图。
随访 30 天的疗效终点见下图。死亡加心肌梗死加脑卒中是临床最常采用的硬终点组合，相对于依诺肝素，使用磺达肝癸钠明显受益，具有统计学差异。
安全性终点：随访 30 天，磺达肝癸钠组相对于标准依诺肝素组出血风险下降 37% ，具有统计学意义。见下图。
随访 30 天净获益：结合死亡 / 心梗 / 难治性缺血 / 严重出血指标，使用磺达肝癸钠净获益明显好于依诺肝素，风险比 0.82 ， P 值小于 0.00001 。见下图。