刘畅 90801118 临床一班
冠心病（CHD）基础及常规支架植入术综述
冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病，这里我主要谈谈前一种（占冠心病总数的95%~99%）。
据流行病学的统计资料表明，我国冠心病的发病率和死亡率都呈逐年上升的趋势，城市居民的心脑血管病死亡占总死亡的比例从1975年的12.07%变为1996年的1／3【1】。那么导致这些的原因是什么呢？近来的医学研究表明主要与以下的因素有关：血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低、吸烟、糖尿病、肥胖遗传等。
下面我们了解一下其解剖学基础—冠状动脉解剖。冠状动脉起源于主动脉窦。其中右冠状动脉开口于前窦，而左冠状动脉开口于左后窦。当然这些开口因个体的不同开口也有所不同。左右冠状动脉还有其分支。【2】&【5】
冠状动脉作为心脏的血液供应血管有着重要的意义。而当冠状动脉内存在的动脉粥样硬化斑块导致管腔明显狭窄时，冠状动脉血流调节能力受限，在运动、心跳过速、情绪激动等造成心肌需氧量增加的情况下，狭窄严重的血管不能相应的增加血液供应，从而激化了心肌氧供求矛盾，导致心肌缺血、缺氧即为冠心病【3】。
冠心病又分为五大种类：隐形冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、猝死【1】。
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目前对冠心病的检查主要有两大类即无创性检查和有创性检查。其中有创伤检查主要指的是冠状动脉照影和以此为基础的超声检查。但这样的床上是轻微的。
下面简要总结各种基本的方法：(1)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及。，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值。（2）超声心电图：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。(3) 心肌核素显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。（4）计算机多层CT成像，它检查费用低，时间快，无创伤，结果更为准确。但该项检查患者需要接受射线照射，并且需要用照影剂。（5）心脏核磁共振检查，它的优点有多方位成像，不需要照影剂，分辨能力优于CT。但是它需要时间长，对运动性器官、肺、钙化病灶和骨骼病灶方面的检查也存在不足。所以它对心肌梗死以及冠状动脉的分支观察较好。（6）冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可
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据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。【3】&【4】需要注意的是不是每一种方法都适合于每一个人，并且有的方法对有的人来说是不可以做的。这些都应该根据情况而定。
冠心病的诊断已基本形成了很完整的一系列的方法，那么它的治疗又怎么样呢？目前的治疗方法主要有药物治疗、介入治疗和外科治疗。其中介入治疗是对用导管治疗冠心病的总称，包括经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉支架植入术等【3】。
冠状动脉支架植入术分为常规和直接植入两种，直接植入虽然有很多好处（降低每次手术的气囊数、降低造影剂用量、降低手术操作时间、降低X射线曝光时间、降低血管损伤、降低无复流等），但是存在一些潜在缺点（不能到达或通过病变部位、支架脱落、错误估计需要覆盖病变部位的支架长度和血管直径、支架定位困难、支架扩张不全、由于错误估计而选择支架过小）并且有一定的限制（mayo临床介入治疗中心资料显示，1995年1月至1995年3月期间，3953例冠状动脉支架植入病人中适合直接支架植入的仅占19.7%）【2】，临床应用有限。这里我们重点了解一下常规动脉支架植入术。
常规冠状动脉支架植入术是在冠状动脉腔内形成术（PTCA）的基础上，将支架植入冠状动脉狭窄处并通过球囊的扩张而扩张
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开支架，利用金属的支持力消除狭窄来治疗冠心病的。其目的是减少斑块撕裂后塌陷、急性闭塞，增加手术的安全性和减少再狭窄等。
一：主要适宜于（1）经皮冠状动脉腔内成形术后残余狭窄仍大于30%，多项研究表明支架植入可以明显减少再狭窄率、减少临床事故和再次血运重建的治疗以及减少术后再狭窄；（2）急性心肌梗死（3）经皮冠状动脉腔内成形术中出现严重的内膜撕裂或急性血管堵塞。支架置入可以覆盖撕裂的内膜、消除弹性回缩、保证血管的几何形状。
二：术前准备和支架选择:（1）术前检查：术前检查是为了了解身体的功能状态。具体的检查项目有血压、血脂、血糖、心电图、运动试验，心脏超声检查，必要时还可以进行心脏核素扫描。查血常规、尿常规、便常规、血型；肝功能检查；呼吸功能检查；凝血功能检查等。（2）改善对手术的耐受力：营养不良的补充蛋白质、高热量、高维生素的低脂食品；心功能差的改善心功能；糖尿病者积极进行血糖调控；学会有效的锻炼方法；学会正确的卧位咳嗽咳痰方法。（3）调整术前心理：患者可以和手术恢复良好的人多沟通，消除紧张情绪；手术前一天保持良好的睡眠；如果精神紧张可以服用少量的镇静药。（4）术前皮肤准备:术前应对穿刺处的皮肤检查是否有发炎、皮炎等；还要进行碘过敏试验。术前6小时服用氯吡格雷以防止血栓。（5）支架选择：由于支架的设计不同可以分为网状支架、管状支架、缠绕支架或
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环状支架、特殊支架；特殊支架又包括带膜支架、药物脱洗支架、放射性支架等。而应用什么样的支架应该根据不同的情况作出选择。
三：手术过程：首先像冠状动脉造影一样，在股动脉或者桡动脉穿刺，插入导管，在X透线下将导管送至冠状动脉的开口处， 在体外通过导管将钢丝送入冠状动脉。通过狭窄部位，然后将一项带有气囊和支架的导管沿着支架送到阻塞部位。当球囊到达指定位置时，将气囊由小到大逐渐加压，直至阻塞的冠状动脉被张开。撤出球囊，支架保留在病变部位，血流顺畅了。
四：术后的处理及注意事项：术后应该监测血压和心电图以，并坚持术后用药。术后用药应该根据支架的类型等具体情况确定。术后应该多喝水以利于排出造影剂，24小时内不要进食高蛋白食品；24小时内尽量不要移动穿刺部位密切观察穿刺点。【3】
五：手术并发症：分为造影并发症和临床并发症。造影并发症包括：支架血栓、边支闭塞，冠脉穿孔、边缘夹层、支架移位、支架放错位置等；临床并发症：死亡、急性心肌梗死、CABG、出血、血管损伤及感染等。经过多年的改进这些并发症的发生几率已经大大降低并且都有了一定的治疗措施。【2】
六：手术结果概况及手术的安全性: 广东药学院附属第一医院心血管内科分析302例经皮冠状动脉支架植入术治疗的冠心病患者的临床资料,包括一般情况、冠状动脉造影情况、冠状动脉支架植入情况以及并发症、心绞痛缓解情况，其结果：（1） 冠状动脉支架植
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