提高影像科手术符合率的PDCA
第1步、
原因：2014年上半年（1~6月份）影像科手术符合率平均88.7%，低于二级甲等医院所的标准的影像科手术诊断符合率标准（大于90%） 统计如下：
统计每月在我科行检查并在我院手术的所有病人诊断结果，每个月末在病理科取得病理结果，结合我科发出的诊断报告，由专人符合归纳、整理，列出符合与不符合的结果。具体报告见我科手术符合率记录本。 影像科手术符合率（﹪）=
单位时间内手术诊断符合例数×100﹪
同一单位时间内手术诊断总数2 19 17 2 89.5 3 22 19 3 86.4 4 20 17 3 85.0 5 22 18 4 81.8 6 14 12 2 85.7 总计 119 102 17 85.7 2014年1—6月手术符合率统计表（表1） 月份 总例数 符合例数 不符合例数 手术符合率 1 22 19 3 86.4 19×100﹪=86.4﹪ 22172014.02影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=89.5﹪
19192014.03影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=86.4﹪
22172014.04影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=85.0﹪
20182014.05影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=81.8﹪
22122014.06影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=85.7﹪
141022014年1—6月份影像科手术总符合率（﹪）=×100﹪=85.7﹪
1192014.01影像科手术符合率（﹪）=
2014年1—6月份影像科手术符合率折线图9290手术诊断符合率88868482807876123月份
4562014年1—6月手术符合率直线图9290手术诊断符合率88868482807876123月份
456结果分析：
从上图可以看出①2014年1—6月份影像科手术符合率低于二级甲等医院规定的90﹪。②我院2014年4—6月份影像科手术诊断符合率存在降得更低的趋势。
第2步、
为了能够使影像科手术符合率能够得到一定的提高，提高影像科的诊断水平，协助临床诊断病情，切实保证患者健康安全，加强影像科的业务能力，真正达到二级甲等医院所规定的范围，影像科在2014年7月2号由科室质量控制管理小组牵头，组织全科质量控制骨干成员，分别针对2014年1—6月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院在我科行相关影像检查的手术病人119例，结果发现102例报告符合手术诊断结果，17份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有85.7﹪，手术诊断不符合率达14.3%。就其原因分析如下：
影像科手术诊断符合率饼状图符合例数不符合例数
原因汇总：
1. 医师责任心有待提高 6 2. 审核制度执行不完善 5 3. 报告书写规范不熟悉 3 4. 考核制度执行不力 1
5. 业务能力有待提高 1 6. 其他 1 统计表 影像诊断与手术诊断不符合原因 医师责任心有待提高 审核制度执行不完善 报告书写规范不熟悉 考核制度执行不力 业务能力有待提高 其他 合计 张数 6 5 3 1 1 1 17 累计张数 6 11 14 15 16 17 百分比（﹪） 35.3 29.4 17.6 5.9 5.9 5.9 100 累计百分比（﹪） 35.3 64.7 82.3 88.2 94.1 100 影像科手术诊断符合率不达标原因分析排列图
76543210悉善力熟高完高不待提不不行待提其他取占80﹪的例数追究原因 范行执规有执度书写心制度核制告责核考医师报诊断审业务能任力有
经过影像科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断符合率较低的主要原因是以下三个方面①医师责任心有待提高。②审核制度执行不完善。③报告书写规范不熟悉。
第3步、
因此影像科质量控制小组特提出以下改进措施： 由科室质量控制小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91﹪以上范围内。 第4步、
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南京市大厂医院影像科 关于提高手术诊断符合率的规定
科室各相关人员：
经统计，2014年上半年，我科手术诊断符合率一直低于90%，并存在逐渐下降的趋势，没有达到二级甲等医院所规定的标准（?90%）.平均值仅达到了85.7﹪，科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：由质控小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91.0﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91.0﹪以上范围内。，因此针对影像科现状，特制定如下措施： 1. 加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问
题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。
2. 加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调
医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。
3. 加强审核制度的严格化，上级医师日常审核和中、夜班急诊报告的复审进一步规范化。
影像科质量控制小组
2014-07-02
制定：影像科质量控制小组 审核：贾斌 发布：质控小组